Теноф 300 табл.п.п.о. 300мг №30

Наименование

Теноф 300 табл.п.п.о. 300мг №30

Производитель / Страна

МАКИЗ-ФАРМА / Россия

Условия отпуска

Отпускается по рецепту

Действующее вещество

Тенофовир

Состав

Действующее вещество: тенофовира дизопрокисл фумароат - 300,00 мг. Вспомогательные вещества: кроскармеллоза натрия - 40,00 мг, лактозы моногидрат - 153,66 мг, целлюлоза микрокристаллическая МКЦ-102 - 133,34 мг, крахмал прежелатинизированный - 33,33 мг, магния стеарат - 6,67 мг.

Фармакологическая группа

Противовирусные-анти-ВИЧ средства

Фармакологическое действие

Фармакодинамика: Тенофовира дизопроксил фумарат in vivo превращается в тенофовир, аналог нуклеозидмонофосфата (нуклеотида) аденозина монофосфата. Тенофовир в последующем превращается в активный метаболит - тенофовира дифосфат. Тенофовир - нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы, обладает специфичной активностью по отношению к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и вирусу гепатита В. Тенофовира дифосфат ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-1 и полимеразу вируса гепатита В по конкурентному механизму, результатом чего является терминация синтеза цепи ДНК. Резистентность при ВИЧ-1. Штаммы ВИЧ-1, со сниженной чувствительностью к тенофовиру и K65R мутации в обратной транскриптазе были получены in vitro и у некоторых пациентов. Применение тенофовира дезопроксил фумарата следует избегать пациентам со штаммами мутаций K65R, ранее получавшим антиретровирусную терапию. Резистентность при гепатите В. Мутаций вируса гепатита В, связанных с резистентностью к тенофовиру, выявлено не было. Фармакокинетика: При пероральном применении натощак биодоступность тенофовира составляет приблизительно 25 % и до 40 % (во время еды); улучшается при приеме во время еды, особенно с высоким содержанием жира. Клинически значимого влияния на эффективность тенофовира прием пищи не оказывает. После однократного перорального приёма натощак дозы 300 мг, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1+0,4 ч. Фармакокинетика тенофовира имеет дозозависимый характер. Период полу выведения (Т1/2) из клетки > 60 ч. После однократного перорального приёма тенофовира, Т1/2 тенофовира - приблизительно 17 ч. После многократного перорального приёма в дозе 300 мг 1 раз в день (в условиях приёма не натощак), 32+10 % принятой дозы определяется в моче в течение более 24 ч. Тенофовир выводится почками, путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции.

Показания к применению

Лечение ВИЧ-1 инфекции в составе комбинированной антиретровирусной терапии у взрослых. Лечение хронического вирусного гепатита В у взрослых с компенсированной печеночной недостаточностью, признаками активной репликации вируса, постоянной повышенной активностью в сыворотке крови аланинаминотрансферазы (АЛТ), гистологическими свидетельствами активного воспалительного процесса и/или фиброза.

Способ применения и дозировка

Внутрь, независимо от приема пищи. Рекомендованная доза для лечения ВИЧ-1 инфекции: 300 мг 1 раз в день. Антиретровирусная терапия показана, как правило, в течение всей жизни. При лечении хронического гепатита В: 300 мг 1 раз в день. • У HBeAg - положительных пациентов без цирроза печени лечение следует продолжать по крайней мере, в течение 6-12 месяцев после подтверждения сероконверсии по НВе (исчезновение HBeAg или исчезновение ДНК вируса гепатита В, с выявлением анти- НВе), или до сероконверсии по HBs, и до момента утраты эффективности. Для выявления каких-либо отсроченных вирусологических рецидивов после окончания лечения необходимо регулярно измерять уровни АЛТ и ДНК вируса гепатита В, в сыворотке крови. • У HBeAg - отрицательных пациентов без цирроза печени лечение следует продолжать по крайней мере, до сероконверсии по HBs или до момента утраты эффективности. При продолжительном лечении в течение более 2-х лет рекомендуется регулярно обследовать больного с целью подтверждения того, что выбранное для конкретного больного лечение остается адекватным. Рекомендованный режим дозирования Тенофовира при почечной недостаточности: Клиренс креатинина 50-80 мл/мин: нет необходимости корректировать дозу. Необходимо проводить постоянный контроль клиренса креатинина и концентрации фосфатов в сыворотке крови. Клиренс креатинина 30-49 мл/мин: 300 мг каждые 48 ч. Клиренс креатинина менее 30 мл/мин (включая пациентов, которым необходим гемодиализ): препарат применять не рекомендуется. Пациентам с нарушением функции печени не требуется коррекции дозы препарата. Длительность лечения препаратом определяется индивидуально лечащим врачом.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата. Детский возраст до 18 лет. Почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или ХПН, когда необходимо проведение гемодиализа (безопасность не установлена у данной популяции пациентов). Период лактации. Одновременный прием с другими препаратами, содержащими тенофовир. Одновременный прием с адефовиром. У пациентов с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Побочное действие

ВИЧ-1 и гепатит В: редко сообщалось о случаях нарушения функции почек, почечной недостаточности и проксимальной ренальной тубуло-патии (в том числе синдрома Фанкони), которые иногда приводили к патологии костной ткани (редко - к переломам), у пациентов, принимавших тенофовир. Для пациентов, принимающих тенофовир, рекомендуется наблюдение за функцией почек. ВИЧ-1: побочные реакции при лечении тенофовиром в сочетании с другими антиретровирусными препаратами могут ожидаться почти у одной трети пациентов. Такие реакции, как правило, представляют собой нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта от легкой до средней степени тяжести. Приблизительно 1% пациентов, получавших лечение тенофовиром, прекратили лечение из-за реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. С приемом тенофовира связаны такие явления, как лактоацидоз, гепатомегалия с жировой дистрофией и липодистрофия. Не рекомендуется одновременное применение тенофовира и диданозина, поскольку это может привести к повышению риска побочных реакций. Редко сообщалось о случаях панкреатита и лактоацидоза, иногда с летальным исходом. Гепатит В: побочные реакции при приеме тенофовира могут ожидаться почти у одной четверти пациентов, в основном незначительные. В клинических исследованиях с участием пациентов, инфицированных ВГВ, наиболее частой побочной реакцией на тенофовир была тошнота (5,4 %). Сообщалось о случаях обострения гепатита В у пациентов не фоне терапии, также как и у пациентов, прекративших лечение гепатита В. Оценка побочных реакций на тенофовир основывается не данных по безопасности, полученных в ходе клинических исследований и пострегистрационного анализа. Оценка побочных реакций по данным клинических исследований ВИЧ-1 основывается на результатах двух исследований, в рамках которых 653 пациента, ранее получавшие лечение, принимали тенофовир (п = 443) или плацебо (п = 210) в сочетании с другими антиретровирусными препаратами в течение 24 недель, а также на данных двойного слепого сравнительного контролируемого исследования, в рамках которого 600 пациентов, ранее не получавшие лечение, принимали 300 мг тенофовира дизопроксила фумарата (п = 299) или став удин (п = 301) в сочетании с ламивудином и эфавирензом на протяжении 144 недель. Оценка побочных реакций по данным клинических исследований гепатита В, главным образом, основывается на результатах двух двойных слепых сравнительных контролируемых исследований, в рамках которых 641 пациент с хроническим гепатитом Вис компенсированной функцией печени получал 300 мг тенофовира дизопроксила фумарата ежедневно (п = 426) или адефовира дипивоксил 10 мг ежедневно (п = 215) в течение 48 недель. Побочные реакции, которые наблюдались в течение 288-недельного беспрерывного лечения, соответствовали известному профилю безопасности тенофовира. Пациенты с декомпенсированным заболеванием печени Профиль безопасности тенофовира у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени оценивался в двойном слепом активном контролируемом исследовании, в котором взрослые пациенты в течение 48 недель получали тенофовир (п = 45) или эмтрицитабин + тенофовир (п = 45), или энтекавир (п = 22). В группе тенофовира 7% пациентов прекратили лечение в связи с побочными реакциями; 9% пациентов на протяжении 48 недель имели подтвержденный повышенный сывороточный креатинин >/= 0,5 мг/дл или подтвержденную концентрацию сывороточного фосфата < 2 мг/дл; статистически значимых отличий между группой комбинированного лечения на основе тенофовира и группой энтекавира не было. Через 168 недель у 16% (7/45) пациентов из группы тенофовира, 4% (2/45) из группы эмтрицитабин+тенофовира и 14% (3/22) из группы энтекавира наблюдалось нарушение переносимости. У 13% (6/45) пациентов из группы тенофовира, 13% (6/45) из группы эмтрицитабин+тенофовира и 9% (2/22) из группы энтекавира наблюдался подтвержденный повышенный сывороточный креатинин >/= 0,5 мг/дл или подтвержденная концентрация сывороточного фосфата < 2 мг/дл. На 168-й неделе в данной популяции пациентов с декомпен-сированной печеночной недостаточностью уровень смертности составил 13% (6/45) в группе тенофовира, 11% (5/45) в группе эмтрицитабин+тенофовир и 14% (3/22) в группе энтекавира. Доля печеночно-клеточного рака составила 18% (8/45) в- группе тенофовира, 7% (3/45) в группе эмтрицитабин+тенофовир и 9% (2/22) в группе энтекавира. Пациенты с исходно большим количеством баллов по классификации Чайлд-Пыо имели больший риск развития серьезных побочных реакций. Пациенты с наличием резистентности ВГВ к памивудину В рандомизированном двойном слепом исследовании, в ходе которого 280 ламивудин-резистентных пациентов в течение 96 недель получали тенофовир (п = 141) или эмтрицита-бин/тенофовир (п = 139), новых побочных реакций выявлено не было. Побочные реакции с потенциальной (или, как минимум, возможной) связью с лечением приводятся ниже по классам систем органов и частоте. В рамках каждой группы по частоте побочные реакции приведены в порядке уменьшения серьезности. Побочные реакции по частоте определяются как: очень часто (>/= 1/10), часто (от >/= 1/100 до < 1/10), нечасто (от >/= 1/1000 до < 1/100) и редко (от >/= 1/10 000 до < 1/1000). Нарушения со стороны, обмена веществ и питания: очень часто - гипофосфатемия; нечасто - гипокалиемия; редко -лактоацидоз. Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головокружение; часто - головная боль. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - диарея, рвота, тошнота; часто - боль в животе, вздутие, метеоризм; нечасто - панкреатит. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - повышение активности «печеночных» трансаминаз; редко - жировая дистрофия печени, гепатит. Нарушения со стороны колеи и подкожных тканей: очень часто - кожная сыпь; редко - ангионевротический отек. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто - рабдомиолиз, мышечная слабость; редко - остеомаляция (проявляющаяся болями в костях и переломами костей в отдельных случаях) , миопатия. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - повышение креатинина; редко - острая почечная недостаточность, почечная недостаточность, острый тубулярный некроз, проксимальная почечная тубулопатия (в том числе синдром Фанкони), нефрит (в том числе острый интерстициальный нефрит), нефрогенный несахарный диабет. Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто - астения; часто - усталость. Нарушение функции почек: поскольку тенофовир может привести к нарушению работы почек, рекомендуется контролировать их функцию. Проксимальная тубулопатия, как правило, исчезала или отмечалось улучшение после отмены тено-фовира. Тем не менее, у некоторых пациентов отмена тенофо-вира не полностью приводила к восстановлению сниженного уровня КК. Пациенты с риском развития почечной недостаточности (например, пациенты с исходным риском почечной недостаточности, сопутствующая ВИЧ-инфекция, сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами) находятся в группе повышенного риска неполного восстановления функции почек, несмотря на отмену тенофовира. ВИЧ-1 Одновременное применение тенофовира и диданозина не рекомендуется, так как это приводит к повышению системного воздействия диданозина на 40-60%, что может увеличить риск возникновения побочных реакций, связанных с дидаиозином. Редко сообщалось о случаях панкреатита и лактоацидоза, иногда с летальным исходом. Комбинированная антиретровирусная терапия была связана с метаболическими нарушениями, такими как гипертриглице-ридемия, гиперхолестеринемия, инсулиновая резистентность, гипергликемия и гиперлактатемия. Комбинированная антиретровирусная терапия была связана с перераспределением жировой ткани в организме у ВИЧ-инфицированных пациентов (липодистрофия), включая потерю подкожной жировой клетчатки на конечностях и лице, увеличение объема внутрибрюшинного и висцерального жира, гипертрофию молочных желез и накопление жира в дорсоцервикальиой области («горб буйвола»), В рамках 144-недельного контролируемого клинического исследования среди пациентов, ранее не лечившихся антиретровирусными средствами, которое проводилось для сравнения тенофовира со ставудином в сочетании с ламивудином и эфа-вирензом, было замечено, что риск липодистрофии в случае приема тенофовира был значительно меньше, чем при приеме ставудина. Группа приема тенофовира также имела значительно меньший средний показатель увеличения триглицеридов и общего уровня холестерина натощак, чем группа сравнения. У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой формой иммунодефицита на момент начала комбинированной антиретровирусной терапии может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматические или остаточные оппортунистические инфекции. Также сообщалось об аутоиммунных нарушениях (таких как болезнь Грейвса); однако данные о времени начала таких явлений сильно разнятся, и эти случаи могли иметь место спустя несколько месяцев после начала лечения. Сообщалось о случаях остеонекроза, в частности у пациентов с общеизвестными факторами риска, поздней стадией ВИЧ-инфекции или длительным приемом комбинированной антиретровирусном терапии. Частота возникновения указанного явления неизвестна (см. раздел «Особые указания). Лактоацидоз и гепато.мегаяыя тяжелой степени с эюировой дистрофией При применении аналогов нуклеозидов сообщалось о лактоацидозе, который обычно сопровождается жировой дистрофией печени. Лечение аналогами нуклеозидов необходимо прекратить при наличии симптоматической гиперлактемии и метаболического лактоацидоза, прогрессирующей гепатоме-галии или быстрого повышения уровня аминотрансферазы. Обострение гепатита во время лечения В рамках исследований среди пациентов, которые ранее не принимали нуклеозидные аналоги, повышение уровня АЛТ во время лечения с превышением верхнего предела нормы более чем в 10 раз, и превышением начального уровня более чем в 2 раза, наблюдалось у 2,6% пациентов, получавших лечение те-нофовиром. Подъем АЛТ, медианное время до проявления которого составляло 8 недель, в дальнейшем исчезал на фоне продолжающегося лечения. В большинстве случаев такие повышения АЛТ были связаны с уменьшением вирусной нагрузки >/= 2 log10 копий/мл, которое предшествовало или совпадало с повышением АЛТ. Во время лечения рекомендуется периодически контролировать функцию печени. Обострение гепатита после отмены лечения У пациентов, инфицированных ВГВ, после прекращения приема препаратов, активных в отношении ВГВ, возникали клинические и лабораторные признаки обострения гепатита. Исследование тенофовира среди пациентов в возрасте старше 65 лет не проводилось. Пациенты пожилого возраста в большей степени склонны иметь пониженную почечную функцию, поэтому во время лечения тенофовиром этой популяции необходимо соблюдать особую осторожность. Пациенты с нарушением функции почек Поскольку прием тенофовира может привести к поражению почек, рекомендуется внимательно контролировать функцию почек у взрослых пациентов с нарушением функции почек, принимающих тенофовир.

Передозировка

В случае передозировки, пациент должен быть обследован для выявления возможных признаков интоксикации. В случае необходимости применяется стандартная поддерживающая терапия. Тенофовир эффективно удаляется гемодиализом с коэффициентом экстракции приблизительно 54%. После приёма 300 мг тенофовира, 4-часовая процедура гемодиализа приводит к удалению приблизительно 10% принятой дозы тенофовира.

Взаимодействие

Исследования взаимодействия проводились только у взрослых. На основании результатов экспериментов in vitro и известного пути выведения тенофовира, возможность взаимодействий, опосредованных CYP450, при участии тенофовира и других лекарственных средств низкая. Одновременное применение не рекомендовано Тенофовир не следует применять с другими лекарственными средствами, содержащими тенофовир. Тенофовир не следует применять одновременно с адефо-виром. Диданозин Одновременное применение тенофовира и диданозина не рекомендуется. Поскольку тенофовир выводится преимущественно почками, одновременное применение тенофовира с лекарственными препаратами, снижающими почечную функцию или конкурирующими за активную канальцевую секрецию путем транспортных белков hOAT 1, hOAT 3 или MRP 4 (например, с цидофовиром), может повышать концентрацию тенофовира в сыворотке крови и (или) лекарственных препаратов, принимаемых одновременно. Необходимо избегать применения тенофовира с одновременным или недавним применением нефротоксиче-ских лекарственных средств (например, аминогликози-дов, амфотерицина В, фоскарнета, ганцикловира, пента-мидина, ванкомицина, цидофовира и интерлейкина-2). Учитывая, что такролимус может влиять на функцию почек, рекомендуется тщательное наблюдение при его одновременном применении с тенофовиром. Взаимодействия между тенофовиром, ингибиторами протеазы и антиретровирусными средствами, не являющимися ингибиторами протеазы, представлены ниже (отсутствие изменений - «<->», два раза в сутки -«b.i.d.» и один раз в сутки - «q.d.»). Лекарственный препарат по терапевтичексим направлениям (доза в мг) - влияние на уровни препарата, среднее процентное изменение AUC, Сmax, Сmin: атазанавир/ ритоиавир (300 q.d./100 q.d./ 300 q.d.) - атазанавир AUC понижается на 25%, Смах понижается на 28% Cmin понижается на 26%, тенофовир AUC повышается на 37%, Смах повышается на 34%, Cmin повышается на 29% - коррекции дозы не требуется, увеличенная экспозиция тенофовира может усиливать связанные с тенофовиром нежелательные явления, включая патологию почек. Необходимо тщательно контролировать функцию почек; лопинавир/ритонавир (400 b.i.d./100 b.i.d./300 q.d.) - у лопинавира/ритонавира нет существенного воздействия на параметры ФК, тенофовир AUC повышается на 32%, Смах не изменяется, Сmin повышается на 51% - коррекции дозы не требуется. Увеличенная экспозиция тенофовира может усиливать связанные с тенофовиром нежелательные явления, включая патологию почек. Необходимо тщательно контролировать функцию почек; дарунавир/ритонавир (300/100 b.i.d./300 q.d.) - нет существенного воздействия на параметры ФК даруновира/ритонавира, тенофовир AUC повышается на 22%, Cmin повышается на 37% - коррекции дозы не требуется. Увеличенная экспозиция тенофо-вира может усиливать связанные с тенофовиром нежелательные явления, включая патологию почек. Необходимо тщательно контролировать функцию почек; диданозин - одновременное применение тенофовира и диданозина приводит к 40-60% повышению системной экспозиции диданозина, что может увеличивать риск связанных с диданозином нежелательных явлений. Сообщалось о нечастых, иногда летальных, случаях панкреатита и лактоацидоза. Одновременное введение тенофовира и дидаиозина в дозе 400 мг в сутки было связано со значительным уменьшением количества клеток CD4, возможно, в связи с межклеточным взаимодействием, что повышает фосфорилированный (то есть активный) диданозин. Уменьшение дозировки диданозина до 250 мг, которая вводится вместе с тенофовиром, было связано с сообщениями о высокой частоте вирусологического неудачного лечения при нескольких исследованных комбинациях для лечения ВИЧ-1 инфекции - одновременное применение тенофовира и диданозина не рекомендуется; адефовир - AUC и Смах не изменяются - тенофовир не следует применять одновременно с адефовиром; энтекавир - AUC и Смах не изменяются - не было клинически значимых фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении тенофовира с энтекавиром. Исследования, проведенные с другими лекарственными сред ствами Не наблюдалось клинически значимых фармакокинетически) взаимодействий при одновременном применении тенофовир, с эмтрицитабином, ламивудином, индинавиром, эфавирензом нелфинавиром, саквинавиром (усиленным ритонавиром), ме тадоном, рибавирином, рифампицином, такролимусом и гормональным контрацептивом норгестиматом/этинилэстрадиолом. Тенофовир следует принимать одновременно с пищей, по скольку пиша повышает биодоступность тенофовира.

Особые указания

С осторожностью: у пациентов с сахарным диабетом; у пожилых пациентов (в возрасте старше 65 лет); у пациентов с нарушением функции почек; у пациентов, одновременно принимающих другие лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир, лентамидин, ванкомицин, интерлейкин-2, цидофовир); такролимус, нестероидные противовоспалительные препараты; ингибиторы протеазы ВИЧ, усиленные ритонавиром или кобицистатом; у пациентов с указанием на заболевание печени в анамнезе, включая гепатиты; совместный прием тенофовира и диданозина не рекомендован. Перед тем, как начать терапию тенофовиром, следует пред дожить анализ на антитела к ВИЧ всем пациентам, инфициро ванным вирусом гепатита В. Несмотря на то, что стабильная антиретровирусная терапия приводящая к устойчивой супрессии вируса, в значительно! степени снижает риск передачи вируса при половых контак тах, тем не менее, риск не может быть исключен полностью Меры предосторожности по предотвращению передачи им фекции следует принимать в соответствии с национальным! руководствами. Пациенты должны быть предупреждены о том, что способ и ость тенофовира предотвращать риск передачи ВГВ другго лицам половым путем или через кровь не доказана. Следует придерживаться соответствующих мер предосторожности. Тенофовир не следует применять с другими лекарственными средствами, содержащими тенофовир. Тенофовир не следует применять одновременно с адефови-ром. Не рекомендуется одновременное применение тенофовира и диданозина. Одновременное применение тенофовира и дида-нозина приводит к 40-60% повышению системной экспозиции диданозина, что может увеличивать риск связанных с ди-данозином нежелательных явлений. Редко сообщалось о панкреатите и лактоацидозе, иногда с летальным исходом. Одновременное применение тенофовира и диданозина в дозе 400 мг в сутки было связано со значительным уменьшением количества клеток CD4, возможно из-за межклеточного взаимодействия, что повышает фосфорилированный (то есть активный) диданозин. Применение диданозина в уменьшенной дозировке 250 мг вместе с терапией тенофовиром, было связано с сообщениями о высокой частоте вирусологической неудачи при нескольких исследованных комбинациях для лечения ВИЧ-1 инфекции. Поступали сообщения о высокой частоте вирусологической неудачи и о появлении резистентности на ранней стадии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, если тенофовир сочетался с ла-мивудином и абакавиром, а также с ламивудином и диданози-ном по схеме введения 1 раз в сутки. Тенофовир, главным образом, выводится почками. Поступали сообщения о почечной недостаточности, нарушениях функции почек, повышенном уровне креатинина, гипофосфатемии и проксимальной тубулопатии. Рекомендуется определение КК у всех пациентов до начала лечения тенофовиром и наблюдение за функцией почек (КК и уровень фосфата в сыворотке) после 2 - 4 недель лечения, через 3 месяца лечения и каждые 3-6 месяцев после у пациентов без факторов риска нарушения функции почек. Для пациентов с повышенным риском почечной недостаточности, следует рассмотреть необходимость проведения более частого контроля функцией почек. Если уровень фосфата в сыворотке крови < 1,5 мг/дл (0,48 ммоль/л) или КК снижен до < 50 мл/мин у пациента, получающего тенофовир, необходимо провести повторную оценку функции почек в течение 1 недели, включая определение уровня глюкозы в крови, калия в крови и концентрации глюкозы в моче. Следует также рассмотреть необходимость отмены лечения тенофовиром у пациентов со снижением КК до < 50 мл/мин или снижением уровня фосфата в сыворотке крови до < 1,0 мг/дл (0,32 ммоль/л). Отмена лечения тенофовиром также должна быть рассмотрена в случае прогрессирующего снижения функции почек, если ни одна другая причина не определена. Необходимо избегать применения генофовира с одновременным или недавним применением нефротоксических лекарственных средств (например, аминогликозидов, амфотерици-на В, фоскарнета, ганцикловира, пентамидина, ванкомицина, цидофовира и интерлейкина-2). Если одновременного применения тенофовира и нефротоксических средств избежать невозможно, необходимо еженедельно контролировать функцию почек. Были зарегистрированы случаи острой почечной недостаточности после начала терапии высокой дозой или несколькими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) у пациентов, получавших тенофовир и имеющих факторы риска почечной дисфункции. Почечная функция должна контролироваться надлежащим образом при совместном применении тенофовира и НПВП. Высокий риск поражения почек был зарегистрирован у пациентов, получающих тенофовир в сочетании с ингибитором протеазы усиленным ри-тонавиром или кобицистатом. Этим пациентам требуется тщательный мониторинг функции почек. У пациентов с факторами риска нарушения функции почек, совместный прием тенофовира с усиленным ингибитором протеазы должен быть тщательно проанализирован. Клиническая оценка применения тенофовира не проводилась у пациентов, принимавших лекарственные препараты, которые выводятся также почками, через транспортные белки транспортеров органических анионов человека (hOAT) 1 и 3 или MRP4 (например, цидофовир, известный нефротоксический лекарственный препарат). Эти почечные транспортные белки могут отвечать за тубулярную секрецию и, частично, выведение тенофовира и цидофовира через почки. Поэтому фармакокинетика лекарственных препаратов, которые выводятся также почками, включая транспортные белки hOAT 1 и 3 или МНР 4, может изменяться в случае одновременного применения. При отсутствии крайней необходимости, одновременное применение лекарственных средств, которые выводятся одними и теми же путями через почки, не рекомендуется. Если такого применения избежать невозможно, следует еженедельно наблюдать за функцией почек. Безопасность тенофовира в отношении почек исследовалась в очень ограниченной степени у пациентов с нарушением функции почек (КК < 80 мл/мин). Взрослые пациенты с КК < 50 мл/мин, в том числе пациенты, которым необходим гемодиализ Данные о безопасности и эффективности действия тенофовира для пациентов с нарушенной функцией почек ограничены. По этой причине тенофовир необходимо применять, только если потенциальная польза от лечения превышает потенциальные риски. Применение тенофовира пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (КК < 30 мл/мин) и пациентам, которым необходим гемодиализ, противопоказано. Воздействие на костную ткань В контролируемом 144-недельном клиническом исследовании по сравнению тенофовира со ставудином в комбинации с ла-мивудином и эфавирензом среди ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов, не получавших ранее антиретровирусного лечения, в обеих группах наблюдались небольшие снижения минеральной плотности кости (МПК) в области бедренной кости и позвоночника. Снижение МПК позвоночника и изменения от исходных показателей биомаркеров метаболизма костной ткани были достоверно более выраженными в группе тенофовира на 144-й неделе. Снижение МПК бедренной кости было достоверно более выраженным в этой группе до 96 недель. Однако через 144 недели повышения риска переломов или признаков клинически значимых патологий костной ткани не наблюдалось. Патологические изменения костной ткани (изредка ведущие к переломам) могут обусловливаться поражением проксимальных канальцев почек. При подозрении или выявлении патологических изменений костной ткани следует обратиться за консультацией к соответствую щему специалисту. Данные относительно безопасности и эффективности для пациентов после пересадки печени очень малочисленны. Данные относительно безопасности и эффективности приема t тенофовира для пациентов с хроническим гепатитом В, с декомпенсированным циррозом печени и степенью > 9 по классификации Чайлд-Пыо, ограничены. Такие пациенты могут иметь более высокий риск серьезных побочных реакций со стороны печени и почек. Вследствие этого необходимо тщательно контролировать параметры гепатобилиарной системы и почек у данной категории пациентов. Спонтанные обострения хронического гепатита В являются относительно частыми и характеризуются временным повышением уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке 5 крови. После начала антивирусного лечения у некоторых пациентов может повышаться уровень АЛТ в сыворотке крови. У пациентов с компенсированным заболеванием печени повышение уровня АЛТ в сыворотке крови обычно не сопровождается повышением концентрации билирубина в сыворотке крови или декомпенсацией функции печени. Пациенты с циррозом печени могут иметь повышенный риск декомпенсации функции печени после обострения гепатита, потому за ними необходимо тщательное наблюдение во время лечения. Также сообщалось об обострении гепатита у пациентов, пре-в кративших лечение гепатита В. Обострения после отмены те-рапии обычно связаны с повышением концентрации ДНК вируса гепатита В, и большинство из них разрешается без до-я полнительных вмешательств. Однако сообщалось о тяжелых обострениях, включая летальные случаи. В течение 6 месяцев после прекращения лечения гепатита В необходимо регулярно контролировать функциональное состояние печени по клиническим и лабораторным показателям. В случае необходимости может быть целесообразным возобновление лечения гепатита В. Для пациентов с прогрессирующим заболеванием печени или с циррозом прекращение лечения не рекомендуется, поскольку обострение гепатита после отмены терапии может привести к декомпенсации функции печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом обострение гепатита протекает особенно серьезно, иногда с летальным исходом. Данные относительно эффективности тенофовира у пациентов с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита С или D отсутствуют. Сопутствующая инфекция ВИЧ-1 и вирусом, гепатита В В связи с риском развития резистентности ВИЧ у пациентов с сопутствующей инфекцией ВИЧ/ВГВ тенофовир необходимо применять только как часть соответствующей антиретровирусной комбинированной схемы. Пациенты, у которых ранее была отмечена патология печени, включая хронический активный гепатит, имеют повышенную частоту отклонений показателей функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии, и за ними необходимо наблюдать в соответствии со стандартной практикой. При ухудшении течения заболевания печени у таких пациентов, следует рассмотреть вопрос о необходимости перерыва в лечении или отмене лечения. Однако необходимо отметить, что повышение уровня АЛТ может быть частью положительного противовирусного ответа в отношении ВГВ на терапию тенофовиром. При применении аналогов иуклеозидов сообщалось о лактоацидозе, обычно сопровождающемся жировой дистрофией печени. Доклинические и клинические данные указывают на то, что риск возникновения лактоацидоза, как эффекта влияния препаратов из класса аналогов нуклеозида, для тенофови-ра является низким. Но поскольку тенофовир структурно близок к аналогам нуклеозидов, этот риск не может быть исключен. Ранние признаки (симптоматическая гиперлактатемия) включают легкой степени симптомы со стороны системы пищеварения (тошноту, рвоту и боль в животе), неспецифическое недомогание, потерю аппетита, потерю массы тела, симптомы со стороны дыхательной системы (частое и (или) глубокое дыхание) или неврологические симптомы (включая двигательную слабость). Лактоацидоз имеет высокую летальность и может сопровождаться панкреатитом, печеночной или почечной недостаточностью. Обычно лактоацидоз наблюдается после нескольких месяцев лечения. Лечение аналогами нуклеозидов должно быть прекращено при наличии симптоматической гиперлактатемии и метаболи-ческого/молочнокислого ацидоза, прогрессирующей гепато-. мегалии или быстрого повышения уровня аминотрансфераз. Необходимо соблюдать осторожность при назначении аналогов нуклеозидов любому пациенту (особенно женщинам с ожирением) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска заболевания печени и жировой | дистрофии печени (включая определенные лекарственные ! средства и алкоголь). Лечение интерфероном-альфа и рибавирином пациентов, имеющих сопутствующую инфекцию вирусом гепатита С, может представлять особый риск. За пациентами с повышенным риском необходимо тщательное наблюдение. У пациентов с ВИЧ-инфекцией комбинированная антиретровирусная терапия была связана с перераспределением жировой ткани в организме (липодистрофия). Отдаленные последствия этих явлений на сегодняшний день неизвестны. Данные о механизме развития неполные. Существует гипотеза о связи развития висцерального липоматоза с приемом ингибиторов протеазы и развития липоатрофии с приемом нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Повышенный риск липодистрофии был обусловлен индивидуальными факторами, такими как пожилой возраст пациентов, и факторами, связанными с лекарственным препаратом, такими как большая продолжительность антиретровирусной терапии и вызванные этим нарушения метаболизма. Клиническое обследование должно включать оценку физических признаков перераспределения жировой ткани в организме. Следует обращать внимание на показатели липидов сыворотки крови натощак и на уровень глюкозы в крови. Дислипидемию следует корректировать в соответствии с клиническими рекомендациями. Тенофовир структурно относится к аналогам нуклеозидов, поэтому нельзя исключать риск развития липодистрофии. Однако 144-недельные данные, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые ранее не лечились антиретровирусными средствами, указывают на то, что риск липодистрофии в случае приема тенофовира был меньше, чем при приеме ставудина, когда они использовались в комбинации с ламивудииом и эфавирензом. In vitro и in vivo было показано, что нуклеозидные и нуклеотидные аналоги приводят к поражению митохондрий различной степени. Поступали сообщения о развитии митохондриальных нарушений у ВИЧ-отрицательных новорожденных, подвергшихся внутриутробному и/или постнатальному воздействию аналогов нуклеозидов. Основными нежелательны-, ми явлениями, о которых сообщалось, были гематологические нарушения (анемия, нейтропения) и метаболические нарушения (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти явления часто носят кратковременный характер. Поступали сообщения о некоторых неврологических нарушениях, которые начинались позднее (гипертония, судороги, аномальное поведение). На сегодняшний день неизвестно, являются ли неврологические нарушения временными или постоянными. Все дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию нуклеозидных или нуклеотидных аналогов, даже ВИЧ-негативные новорожденные, в случае проявления соответствующих признаков или симптомов должны находиться под тщательным клинико-лабораторным наблюдением и пройти тщательное обследование на предмет возможного наличия митохондриальных изменений. Имеющиеся данные не влияют на текущие национальные рекомендации, согласно которым ВИЧ-положительным беременным женщинам необходимо проведение антиретровирусной терапии с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ. В начале антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицирова