Телмиста Н табл. 12,5мг+80мг №84

Наименование

Телмиста Н табл. 12,5мг+80мг №84

Производитель / Страна

Крка д.д., Ново место / Словения

Условия отпуска

Отпускается по рецепту

Действующее вещество

Гидрохлоротиазид+Телмисартан

Состав

Действующие вещества: гидрохлоротиазид 12,50мг, телмисартан 80,00мг; вспомогательные вещества: меглюмин, натрия гидроксид, повидон-КЗО, лактозы моногидрат, сорбитол, магния стеарат, маннитол, маннитол DC.

Фармакологическая группа

Комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретиков

Фармакологическое действие

Фармакодинамика: препарат Телмиста Н представляет собой комбинацию телмисартана (АРА II) и гидрохлоротиазида - тиазидного диуретика. Одновременное применение этих компонентов приводит к более выраженному антигипертензивному действию, чем применение каждого из них в отдельности. Прием препарата Телмиста Н 1 раз в день приводит к существенному постепенному снижению артериального давления (АД). Телмисартан: телмисартан - специфический АРА II (подтип AT1), эффективный при приеме внутрь. Обладает высоким сродством к подтипу AT1 рецепторов ангиотензина II, через которые реализуется действие ангиотензина II. Вытесняет ангиотензин II из связи с рецептором, не проявляя свойств агониста в отношении этого рецептора. Телмисартан связывается только с подтипом AT1 рецепторов ангиотензина II. Связь носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к АТ2 рецепторам и другим, менее изученным рецепторам ангиотензина. Функциональное значение этих рецепторов, а также эффект их возможной избыточной стимуляции ангиотензином II, концентрация которого увеличивается при применении телмисартана, не изучены. Телмисартан снижает концентрацию альдостерона в плазме крови, не ингибирует ренин в плазме крови и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) (кининаза II) - фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому усиление вызываемых брадикинином побочных эффектов не ожидается. У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан в дозе 80мг полностью блокирует гипертензивное действие ангиотензина II. Начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3-х часов после первого приема телмисартана внутрь. Действие препарата сохраняется в течение 24-х часов и остается значимым до 48 часов. Выраженный антигипертензивный эффект обычно развивается через 4 недели после регулярного приема препарата. У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает систолическое и диастолическое АД, не оказывая влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС). В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома «отмены». В исследовании с телмисартаном проводилась оценка случаев сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или госпитализации по причине хронической сердечной недостаточности (ХСН). Было доказано снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска (с заболеваниями коронарных артерий, инсультом, заболеваниями периферических артерий или сахарным диабетом с сопутствующим поражением органов мишеней, таких как ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, макро- или микроальбуминурия в анамнезе) в возрасте старше 55 лет. Гидрохлоротиазид: гидрохлоротиазид является тиазидным диуретиком. Тиазидные диуретики влияют на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах, непосредственно увеличивая экскрецию ионов натрия и хлоридов (примерно в эквивалентных количествах). Диуретическое действие гидрохлоротиазида приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличению активности ренина плазмы крови, повышению секреции альдостерона, с последующим увеличением содержания в моче калия и гидрокарбонатов и, как следствие, снижение содержания калия в плазме крови. При одновременном приеме с телмисартаном отмечается тенденция к прекращению потери калия, вызываемой этими диуретиками, предположительно за счет блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). После приема внутрь диурез усиливается через 2 часа, а максимальный эффект наблюдается примерно через 4 часа. Диуретическое действие препарата сохраняется в течение приблизительно 6-12 часов. Длительное применение гидрохлоротиазида уменьшает риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Максимальный антигипертензивный эффект препарата обычно достигается через 4-8 недель после начала лечения. Фармакокинетика: одновременное применение телмисартана и гидрохлоротиазида не оказывает влияния на фармакокинетику каждого из компонентов препарата. Телмисартан: при приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Биодоступность составляет примерно 50%. Пик концентрации в плазме крови наступает примерно через 0,5-1,5 часа. При приеме одновременно с пищей снижение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) колеблется от 6% (при приеме дозы 40мг) до 19% (при приеме дозы 160мг). Через 3 часа после приема внутрь концентрация в плазме крови выравнивается, независимо от приема пищи. Наблюдается разница в концентрациях телмисартана в плазме крови у мужчин и женщин. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови и AUC приблизительно в 3 и 2 раза, соответственно, выше у женщин по сравнению с мужчинами без значимого влияния на эффективность. Тем не менее, усиления антигипертензивного эффекта при этом у женщин не наблюдается. Связь с белками плазмы крови значительна (более 99,5%), в основном с альбумином и альфа1-кислым гликопротеином. Объем распределения приблизительно 500л. Метаболизируется телмисартан путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболиты фармакологически неактивны. Период полувыведения (Т1/2) составляет более 20 часов. Выводится через кишечник в неизмененном виде, выведение почками составляет менее 2%. Общий плазменный клиренс высокий (около 900мл/мин). Пациенты пожилого возраста: фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста не отличается от фармакокинетики у молодых пациентов. Коррекции доз не требуется. Пациенты с почечной недостаточностью: изменение дозы телмисартана у пациентов с почечной недостаточностью не требуется, включая пациентов, находящихся на гемодиализе. Телмисартан не удаляется с помощью гемодиализа. Пациенты с печеночной недостаточностью: исследования фармакокинетики у пациентов с печеночной недостаточностью показали увеличение абсолютной биодоступности телмисартана практически до 100%. При печеночной недостаточности Т1/2 не изменяется. Гидрохлоротиазид: после приема внутрь препарата Cmax гидрохлоротиазида в плазме крови достигается в течение 1-3 часов. Абсолютная биодоступность, основанная на общей экскреции почками, составляет около 60%. Связывается белками плазмы крови 64% гидрохлоротиазида, а объем распределения - 0,8±0,3л/кг. Гидрохлоротиазид не метаболизируется в организме и выводится почками практически в неизмененном виде. Около 60% дозы, принятой внутрь, элиминируется в течение 48 часов. Почечный клиренс около 250-300мл/мин. Т1/2 гидрохлоротиазида составляет 10-15 часов. Наблюдается разница в плазменных концентрациях у мужчин и женщин. У женщин концентрация телмисартана в плазме крови в 2-3 раза выше, чем у мужчин, также у женщин имеется тенденция к клинически незначимому увеличению концентрации гидрохлоротиазида в плазме крови. Пациенты с почечной недостаточностью: у пациентов с нарушенной функцией почек скорость выведения гидрохлоротиазида снижена. Исследования, проведенные с участием пациентов с клиренсом креатинина (КК) 90мл/мин, показали, что Т1/2 гидрохлоротиазида удлиняется. У пациентов со сниженной функцией почек Т1/2 - около 34 часов.

Показания к применению

Артериальная гипертензия (в случае неэффективности телмисартана или гидрохлоротиазида в монотерапии).

Способ применения и дозировка

Внутрь, независимо от времени приема пищи. Препарат необходимо принимать 1 раз в день. Препарат в дозе гидрохлоротиазид 12,5мг + телмисартан 40мг может назначаться пациентам, у которых применение телмисартана в дозе 40мг или гидрохлоротиазида не приводит к адекватному контролю АД. Препарат в дозе гидрохлоротиазид 12,5мг + телмисартан 80мг может назначаться пациентам, у которых применение телмисартана в дозе 80мг или препарата в дозе гидрохлоротиазид 12,5мг + телмисартан 40мг не приводит к адекватному контролю АД. Препарат в дозе гидрохлоротиазид 25мг + телмисартан 80мг может назначаться пациентам, у которых применение телмисартана в дозе 80мг или препарата в дозе гидрохлоротиазид 12,5мг + телмисартан 80мг не приводит к адекватному контролю АД или пациентам, состояние которых ранее было стабилизировано телмисартаном или гидрохлоротиазидом при раздельном применении. У пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертензии максимальная суточная доза телмисартана 160мг в монотерапии или в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5-25,0мг является эффективной и хорошо переносится. Нарушения функции почек: имеющийся ограниченный опыт применения комбинации гидрохлоротиазид + телмисартан у пациентов с легкими или умеренно выраженными нарушениями функции почек не требует изменения дозы препарата в этих случаях. У таких пациентов следует контролировать функцию почек (применение при КК менее 30мл/мин). Нарушения функции печени: у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени (класс А и В по шкале Чайлд-Пью) суточная доза препарата не должна превышать дозу гидрохлоротиазида 12,5мг и телмисартана 40мг в день. Пациенты пожилого возраста: режим дозирования не требует изменений.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующим веществам или вспомогательным компонентам препарата или другим производным сульфонамида. Беременность. Период грудного вскармливания. Обструктивные заболевания желчевыводящих путей. Тяжелые нарушения функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Тяжелые нарушения функции почек (КК менее 30мл/мин). Рефрактерная гипокалиемия, гиперкальциемия. Одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] менее 60мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела). Одновременное применение с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией. Непереносимость фруктозы или лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, т. к. препарат содержит лактозу и сорбитол. Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлена). С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки. Нарушения функции печени или прогрессирующие заболевания печени (класс А и В по шкале Чайлд-Пью). Снижение ОЦК вследствие предшествующей терапии диуретиками, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты. Гиперкалиемия. Состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует). Хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Гиперкальциемия. Гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия. Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующие заболевания печени (риск развития печеночной комы). Стеноз аортального и/или митрального клапана. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП). Сахарный диабет. Первичный гиперальдостеронизм. Подагра, гиперурикемия. Системная красная волчанка. Вторичная закрытоугольная глаукома (в связи с наличием в составе гидрохлоротиазида). Применение у пациентов негроидной расы. Опыт применения у пациентов с почечной недостаточностью (КК более 30мл/мин) ограничен, но не подтверждает развитие побочных эффектов со стороны почек, и коррекции дозы не требуется. Применение при беременности и в период грудного вскармливания: применение препарата при беременности противопоказано. Телмисартан: применение АРА II в первом триместре беременности не рекомендуется, эти препараты не следует назначать при беременности. При диагностировании беременности прием препарата следует немедленно прекратить. При необходимости должна назначаться альтернативная терапия (другие классы гипотензивных препаратов, разрешенных к применению при беременности). Применение АРА II во втором и третьем триместрах беременности противопоказано. В доклинических исследованиях по изучению применения телмисартана тератогенный эффект не отмечен, но установлена фетотоксичность. Известно, что воздействие АРА II во втором и третьем триместрах беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа), а также неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Пациенткам, планирующим беременность, следует назначать альтернативную терапию с доказанным профилем безопасности применения у беременных. Если лечение АРА II происходило во втором триместре беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и костей черепа плода. Новорожденные, матери которых получали АРА II, должны тщательно наблюдаться в отношении артериальной гипотензии. Гидрохлоротиазид: опыт применения гидрохлоротиазида при беременности, особенно в первом триместре, ограничен. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Учитывая фармакологический механизм действия гидрохлоротиазида, предполагается, что его применение во втором и третьем триместрах беременности может нарушать фетоплацентарную перфузию и вызывать такие изменения у эмбриона и плода, как желтуха, нарушения водно-электролитного баланса и тромбоцитопения. Гидрохлоротиазид не должен применяться при отеках беременных, при артериальной гипертензии беременных или во время преэклампсии, так как существует риск снижения объема плазмы и снижения плацентарной перфузии, а благоприятный эффект при указанных клинических ситуациях отсутствует. Гидрохлоротиазид не должен применяться для лечения эссенциальной гипертензии у беременных, за исключением тех редких ситуаций, когда не могут применяться другие виды лечения. Терапия препаратом противопоказана в период грудного вскармливания. В исследованиях на животных влияния телмисартана и гидрохлоротиазида на фертильность не наблюдалось. Исследования по изучению влияния на фертильность человека не проводились.

Побочное действие

Частота побочных реакций, которые могут возникать во время терапии, приведена в виде следующей градации: очень часто (более 1/10), часто (более 1/100, но менее 1/10), нечасто (более 1/1000, но менее 1/100), редко (более 1/10000, но менее 1/1000), очень редко (менее 1/10000), частота неизвестна (частота не может быть оценена по доступным данным). Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей (включая цистит); редко - бронхит, фарингит, синусит, сепсис, включая случаи с летальным исходом; частота неизвестна - воспаление слюнных желез. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия; редко - тромбоцитопения, эозинофилия; частота неизвестна - тромбоцитопения (иногда с пурпурой), апластическая анемия, гемолитическая анемия, угнетение функции костного мозга, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз. Нарушения со стороны иммунной системы: редко - обострение или усиление симптомов системной красной волчанки, анафилактические реакции, гиперчувствительность; частота неизвестна - анафилактические реакции, гиперчувствительность. Нарушения со стороны эндокринной системы: частота неизвестна - недостаточный контроль сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе). Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто - гипокалиемия, гиперкалиемия; редко - гипонатриемия, гиперурикемия, гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом); частота неизвестна - гиповолемия, нарушение электролитного баланса, снижение аппетита, анорексия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз. Нарушения психики: нечасто - тревога; редко - депрессия; частота неизвестна - возбудимость. Нарушения со стороны нервной системы: нечасто - головокружение, синкопальное состояние/обморок, парестезия; редко - нарушения сна, бессонница, сонливость; частота неизвестна - головокружение, головная боль, предобморочное состояние. Нарушения со стороны органа зрения: редко - нарушение зрения, преходящая нечеткость зрительного восприятия; частота неизвестна - ксантопсия, острая миопия, острая закрытоугольная глаукома. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго. Нарушения со стороны сердца: нечасто - аритмии, тахикардия, брадикардия. Нарушения со стороны сосудов: нечасто - выраженное снижение АД (включая ортостатическую гипотензию); частота неизвестна - некротический васкулит. Нарушения со стороны дыхательной системы органов грудной клетки и средостения: нечасто - одышка, кашель; редко - респираторный дистресс-синдром (включая пневмонит и отек легких); очень редко - интерстициальное заболевание легких. Нарушения со стороны пищеварительной системы: нечасто - диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, метеоризм; редко - боль в животе, запор, диспепсия, рвота, гастрит, дискомфорт в области желудка; частота неизвестна - дискомфорт в области желудка, панкреатит, тошнота. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - нарушение функции печени; частота неизвестна - желтуха (гепатоцеллюлярная или холестатическая). Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: редко - ангионевротический отек (включая случаи с летальным исходом), эритема, кожный зуд, кожная сыпь, повышенное потоотделение, крапивница, экзема, лекарственная сыпь, токсическая кожная сыпь; частота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, волчаночноподобные реакции, рецидив системной красной волчанки, кожный васкулит, реакция фотосенсибилизации, мультиформная эритема. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто - боль в спине, спазмы мышц, миалгия; редко - артралгия, боль в конечностях, судороги икроножных мышц, артроз, тендинитоподобные симптомы; частота неизвестна - мышечная слабость. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - почечная недостаточность, включая острую почечную недостаточность; частота неизвестна - интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, глюкозурия. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: нечасто - эректильная дисфункция. Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто - боль в грудной клетке, астения (слабость); редко - гриппоподобные симптомы, боль; частота неизвестна - лихорадка. Лабораторные и инструментальные данные: нечасто - повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови; редко - повышение концентрации креатинина в плазме крови, повышение активности «печеночных» ферментов, креатинфосфокиназы в плазме крови, снижение гемоглобина; частота неизвестна - гипертриглицеридемия.

Передозировка

Сведения о передозировке ограничены. Возможные симптомы передозировки складываются из симптомов со стороны отдельных компонентов препарата. Телмисартан: выраженное снижение АД, тахикардия, брадикардия. Гидрохлоротиазид: нарушения водно-электролитного баланса крови (гипокалиемия, гипохлоремия), снижение ОЦК. Наиболее частыми симптомами передозировки являются тошнота и сонливость. Гипокалиемия может приводить к спазмам мышц и/или усиливать нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, вызываемые одновременным применением сердечных гликозидов или некоторых антиаритмических средств. Лечение: специфического лечения нет. Необходим тщательный мониторинг состояния пациента. Показана симптоматическая и поддерживающая терапия, в зависимости от времени, прошедшего с момента применения препарата и от степени выраженности симптомов. Необходим регулярный контроль содержания электролитов и концентрации креатинина в сыворотке крови. В случае развития артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину и быстро провести замещение электролитов и ОЦК. Телмисартан не выводится при гемодиализе. Степень удаления гидрохлоротиазида при проведении гемодиализа не установлена.

Взаимодействие

Телмисартан: при одновременном применении с другими гипотензивными средствами возможно усиление антигипертензивного эффекта. В одном исследовании при комбинированном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось повышение AUC0-24 и Cmax рамиприла и рамиприлата в плазме крови в 2,5 раза. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена. При анализе нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения, и анализе серьезных нежелательных явлений, полученных в ходе клинического исследования, было установлено, что кашель и ангионевротический отек чаще наблюдались на фоне терапии рамиприлом, в то время как артериальная гипотензия чаще встречалась на фоне терапии телмисартаном. Случаи гиперкалиемии, почечной недостаточности, артериальной гипотензии и синкопе наблюдались достоверно чаще при одновременном применении телмисартана и рамиприла. При одновременном применении с препаратами лития отмечалось обратимое увеличение содержания лития в плазме крови, сопровождающееся токсическими явлениями при приеме ингибиторов АПФ. В редких случаях подобные изменения зарегистрированы при назначении АРА II, в частности, телмисартана. При одновременном применении препаратов лития и АРА II рекомендуется проводить определение содержания лития в плазме крови. При одновременном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах, применяемых в качестве противовоспалительного средства, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и неселективные НПВП, могут вызывать развитие острой почечной недостаточности у пациентов со сниженным ОЦК. Препараты, влияющие на РААС, могут обладать синергическим эффектом. У пациентов, одновременно применяющих НПВП и телмисартан, вначале лечения должен быть компенсирован ОЦК и проведен контроль функции почек. Снижение эффекта гипотензивных средств, таких как телмисартан, посредством ингибирования сосудорасширяющего эффекта простагландинов отмечалось при одновременном лечении с НПВП. При одновременном применении телмисартана с ибупрофеном или парацетамолом не было выявлено клинически значимого эффекта. При одновременном применении с дигоксином, варфарином, гидрохлоротиазидом, глибенкламидом, симвастатином и амлодипином не выявлено клинически значимого взаимодействия. Отмечено увеличение средней концентрации дигоксина в плазме крови в среднем на 20% (в одном случае на 39%). При одновременном применении телмисартана и дигоксина целесообразно проводить периодическое определение концентрации дигоксина в плазме крови. При одновременном применении с алискиреном, алискиренсодержащими препаратами клинические данные показали, что двойная блокада РААС посредством одновременного применения ингибиторов АПФ, АРА II и алискирена связана с высокой частотой развития побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия, снижение почечной функции (в том числе острая почечная недостаточность) по сравнению с применением одного активного блокатора РААС. Одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение АРА II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. При одновременном применении с препаратами, способными вызывать гиперкалиемию: как и другие лекарственные средства, действующие на РААС, телмисартан может провоцировать риск развития гиперкалиемии. Риск может быть увеличен в случае одновременного применения с другими лекарственными средствами, которые могут вызывать гиперкалиемию (заменители соли, содержащие калии, калийсберегающие диуретики [спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид], ингибиторы АПФ, АРА II и НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты [циклоспорин, такролимус и триметоприм]). Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении и периодически контролировать содержание калия в плазме крови. При одновременном применении с диуретиками (тиазидными или «петлевыми»): предыдущее лечение высокими дозами диуретиков, такими как фуросемид («петлевой» диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может привести к гиповолемии и риску развития артериальной гипотензии вначале лечения телмисартаном. Гидрохлоротиазид. При одновременном применении с этанолом, барбитуратами или наркотическими анальгетиками - риск развития ортостатической гипотензии. При одновременном применении с гипогликемическими средствами для приема внутрь и инсулином может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина. При одновременном применении с метформином - риск развития молочнокислого ацидоза. При одновременном применении с колестирамином и колестиполом в присутствии анионообменных смол нарушается всасывание гидрохлоротиазида. При одновременном применении с сердечными гликозидами - риск развития гипокалиемии или гипомагниемии, вызываемых тиазидными диуретиками, развитие аритмий, вызванных приемом сердечными гликозидами. При одновременном применении с прессорными аминами (например, норэпинефрином) возможно ослабление эффекта прессорных аминов. При одновременном применении с недеполяризующими миорелаксантами (например, тубокурарина хлоридом) - усиление эффекта недеполяризующих миорелаксантов. При одновременном применении с противоподагрическими средствами может повышаться концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, и поэтому может потребоваться изменение дозы урикозурических средств. Применение тиазидных диуретиков увеличивает частоту развития реакций повышенной чувствительности на аллопуринол. При одновременном применении с препаратами кальция и витамином D может повышаться содержание кальция в сыворотке крови вследствие уменьшения его выведения почками. Если требуется применять препараты кальция, следует регулярно контролировать содержание кальция в плазме крови и, если необходимо, изменять дозу препаратов кальция. При одновременном применении с бета-адреноблокаторами и диазоксидом - усиление гипергликемии, вызываемой бета-адреноблокаторами и диазоксидом. При одновременном применении с м-холиноблокаторами (например, атропином, биперидином) - уменьшение моторики ЖКТ, увеличение биодоступности тиазидных диуретиков. При одновременном применении с амантадином - клиренс амантадина может снижаться гидрохлоротиазидом, что приводит к увеличению концентрации амантадина в плазме крови и возможной токсичности. При одновременном применении с цитотоксическими средствами (например, циклофосфамидом, метотрексатом) - уменьшение почечной экскреции цитотоксических средств и усиление их миелосупрессивного действия. При одновременном применении с НПВП - возможно снижение диуретического и антигипертензивного эффектов. При одновременном применении с средствами, которые приводят к выведению калия и гипокалиемии (например, диуретиками, выводящими калий, слабительными средствами, глюкокортикостероидами, кальцитонином, адренокортикотропным гормоном (АКТГ), глицирризиновой кислотой (содержится в корне солодки), амфотерицином В, карбеноксолоном, бензилпенициллином, производными ацетилсалициловой кислоты) - усиление гипокалиемического эффекта. Гипокалиемия, вызываемая применением гидрохлоротиазида, компенсируется калийсберегающим эффектом телмисартана. При одновременном применении с теофиллином - увеличение риска гипокалиемии. При одновременном применении с амиодароном - возможно повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией. При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, другими средствами, способными повышать содержание калия в сыворотке крови (например, гепарином), или при замене ионов натрия в поваренной соли солями калия - возможно развитие гиперкалиемии. Рекомендуется периодический контроль содержания калия в плазме крови при одновременном применении препарата Телмиста Н с препаратами, вызывающими гипокалиемию или повышение содержания калия в сыворотке крови.

Особые указания

Двойная блокада РААС: одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение АРА II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. У некоторых пациентов, вследствие подавления активности РААС, особенно при одновременном применении лекарственных средств, действующих на эту систему, нарушается функция почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому терапия, сопровождающаяся подобной двойной блокадой РААС (например, при добавлении ингибитора АПФ или прямого ингибитора ренина - алискирена к АРА II), должна проводиться строго индивидуально и при регулярном контроле функции почек, в том числе периодический контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови. Нарушение функции почек: у пациентов с нарушениями функции почек гидрохлоротиазид может вызывать азотемию. При почечной недостаточности возможна кумуляция гидрохлоротиазида. У пациентов со сниженной функцией почек необходим периодический контроль КК. При прогрессировании нарушения функции почек и/или наступлении олигурии (анурии) гидрохлоротиазид следует отменить. Реноваскулярная гипертензия: у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при применении лекарственных препаратов, влияющих на РААС, повышается риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Нарушения функции печени: у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени препарат должен применяться с осторожностью, поскольку даже небольшие изменения со стороны водно-электролитного баланса могут способствовать развитию «печеночной» комы. Влияние на метаболизм и функцию эндокринных желез: у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться изменение дозы инсулина или гипогликемических средств для приема внутрь. Во время проведения терапии тиазидными диуретиками может манифестировать латентно протекающий сахарный диабет. В некоторых случаях при применении тиазидных диуретиков возможно развитие гиперурикемии и обострения течения подагры. Сахарный диабет: у пациентов с сахарным диабетом и дополнительным сердечно-сосудистым риском, например, у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) в случае применения препаратов, снижающих АД, таких как АРА II или ингибиторы АПФ, может повышаться риск развития фатального инфаркта миокарда и внезапной сердечно-сосудистой смерти. У пациентов с сахарным диабетом ИБС может протекать бессимптомно и поэтому может быть не диагностированной. У пациентов с сахарным диабетом перед началом применения препарата для выявления и лечения ИБС следует проводить соответствующие диагностические исследования, в том числе пробу с физической нагрузкой. Острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома: гидрохлоротиазид, являясь производным сульфонамида, может вызывать идиосинкразическую реакцию в виде острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомами этих нарушений являются неожиданное снижение остроты зрения или боль в глазах, которые в типичных случаях возникают в течение от нескольких часов до нескольких недель после начала применения препарата. Если не проводится лечение, острая закрытоугольная глаукома может привести к потере зрения. Основное лечение состоит в как можно более быстрой отмене гидрохлоротиазида. Необходимо иметь в виду, что, если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное консервативное или хирургическое лечение. К факторам риска развития острой закрытоугольной глаукомы можно отнести сведения об аллергии к сульфонамидам или пенициллину в анамнезе. Нарушения водно-электролитного баланса: при применении препарата, как и в случае проведения диуретической терапии, необходим периодический контроль содержания электролитов в сыворотке крови. Тиазидные диуретики, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Признаками, настораживающими в отношении этих нарушений, являются сухость слизистой оболочки полости рта, чувство жажды, общая слабость, сонливость, чувство беспокойства, миалгия или судорожные подергивания икроножных мышц (крампи), мышечная слабость, выраженное снижение АД, олигурия, тахикардия и такие желудочно-кишечные нарушения, как тошнота или рвота. При применении тиазидных диуретиков может развиться гипокалиемия, но одновременно применяющийся телмисартан может повышать содержание калия в плазме крови. Риск развития гипокалиемии возрастает у пациентов с циррозом печени, при усиленном диурезе, при соблюдении бессолевой диеты, а также в случае одновременного применения с глюкокортикостероидами, кальцитонином, АКТГ, глицирризиновой кислотой (содержится в корне солодки). Телмисартан, входящий в состав препарата Телмиста Н, наоборот, может привести к гиперкалиемии вследствие антагонизма к рецепторам ангиотензина II (подтип AT1). Хотя при применении комбинации гидрохлоротиазид + телмисартан клинически значимая гиперкалиемия не была зарегистрирована, следует принимать во внимание, что к факторам риска ее развития относятся почечная и/или сердечная недостаточность и сахарный диабет. Данных о том, что препарат может уменьшать или предотвращать гипонатриемию, вызываемую приемом диуретиков, нет. Гипохлоремия обычно незначительна и лечения не требует. Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение кальция почками и вызывать (при отсутствии явных нарушений метаболизма кальция) преходящее и небольшое повышение содержания кальция в сыворотке крови. Более выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед проведением оценки функции паращитовидных желез тиазидные диуретики должны быть отменены. Тиазидные диуретики увеличивают выведение магния почками, что может привести к гипомагниемии. У пациентов с ИБС применение любого гипотензивного средства в случае выраженного снижения АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту. Требуется усиленный контроль состояния пациентов с нарушенным метаболизмом мочевой кислоты. Тиазидные диуретики могут снижать содержание йода, связывающегося с белками сыворотки крови, без проявления признаков нарушения функции щитовидной железы. Есть информация о случаях развития реакции фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. В случае развития реакции фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков, рекомендуется приостановить лечение. Если принято решение о необходимости возобновления применения диуретика, следует защитить области и участки тела, которые могут быть подвергнуты воздействию солнечных или ультрафиолетовых лучей типа А, и избегать пребывания на солнце. Гидрохлоротиазид может повышать концентрацию холестерина и триглицеридов в плазме крови. Гидрохлоротиазид может давать положительный результат при проведении допинг-контроля. Имеются сообщения о развитии системной красной волчанки при применении тиазидных диуретиков. Препарат может при необходимости применяться одновременно с другими гипотензивными средствами. Нарушения функции печени при применении телмисартана