Энап таблетки 20мг №60

Наименование

Энап таблетки 20мг №60

Производитель / Страна

КРКА-Рус ООО / Россия

Условия отпуска

Отпускается по рецепту

Действующее вещество

Эналаприл

Состав

1 таблетка 20 мг содержит: Действующее вещество: Эналаприла малеат 20,00 мг. Вспомогательные вещества: Натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, гипролоза (для таблеток 2,5 мг и 5 мг), тальк, магния стеарат.

Фармакологическая группа

Антигипертензивные - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Фармакологическое действие

Фармакодинамика. Эналаприл - гипотензивное средство, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящего к уменьшению образования ангиотензина II. Эналаприл - это производное двух аминокислот: L-аланина и L-пролина. После всасывания эналаприл, принятый внутрь, гидролизуется до эналаприлата, который и ингибирует АПФ. Механизм его действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого в плазме крови ведет к увеличению активности ренина плазмы крови (за счет устранения отрицательной обратной реакции на изменение продукции ренина) и снижению секреции альдостерона. В связи с тем, что АПФ идентичен ферменту кининазе II, эналаприл также может блокировать разрушение брадикинина - пептида, оказывающего мощное вазопрессорное действие. Значение этого эффекта в механизме действия эналаприла окончательно не установлено. Антигипертензивное действие эналаприла связывают, в первую очередь, с подавлением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет важную роль в регуляции артериального давления (АД), однако, эналаприл оказывает антигипертензивное действие и у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и низкой активностью ренина плазмы крови. На фоне применения эналаприла уровень АД снижается независимо от положения тела (как в положении «лежа», так и в положении «стоя») без существенного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Симптоматическая ортостатическая гипотензия развивается редко. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать несколько недель терапии. Резкая отмена эналаприла не сопровождалась подъемом АД. Эффективное ингибирование активности АПФ обычно происходит через 2-4 часа после однократного приема эналаприла внутрь. Время наступления ангигипертензивного действия обычно при приеме внутрь - 1 час, достигает максимума через 4-6 часов. Продолжительность действия зависит от дозы. При применении рекомендуемых доз антигипертензивное действие и гемодинамические эффекты поддерживаются, по крайней мере, в течение 24 часов. У пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождается снижением периферического сосудистого сопротивления и увеличением сердечного выброса, при этом ЧСС не изменяется или изменяется незначительно. Увеличивается почечный кровоток, но скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не изменяется. Однако у пациентов с исходно низкой СКФ уровень ее обычно увеличивался. У пациентов с диабетической/недиабетической нефропатией на фоне приема эналаприла уменьшались альбуминурия/протеинурия и выведение почками IgG. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне терапии сердечными гликозидами и диуретиками применение эналаприла сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОГ1СС) и АД, увеличением сердечного выброса, при этом снижается ЧСС (обычно у пациентов с ХСН ЧСС увеличена). Также снижается давление заклинивания легочных капилляров. 11ри длительном применении эналаприл повышает толерантность к физической нагрузке и снижает степень тяжести сердечной недостаточности, оцененные по критериям NYIIA. Эналаприл у пациентов с легкой и умеренной степенью сердечной недостаточности замедляет ее прогрессирование, а также замедляет развитие дилатации левого желудочка. При дисфункции левого желудочка эналаприл снижает риск развития основных ишемических исходов (в том числе частоту развития инфаркта миокарда и число госиитатизаций по поводу нестабильной стенокардии). Фармакокинетика. После приема внутрь энатаприл быстро всасывается, степень всасывания энатаприла составляет примерно 60%. Максимашная концентрация (Смах) эналаприла в сыворотке крови наблюдается в течение 1 часа после приема внутрь. Прием пищи не влияет на всасывание. Эналаприл быстро и активно гидролизуется с образованием энашприлата. мощного ингибитора АПФ. Стах энашприлата наблюдается через 3-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения (Т1/2) эналаприла при многократном применении составляет 11 часов. У пациентов с нормальной функцией почек равновесные концентрации энашприлата в плазме крови досгигашсь на 4-й день терапии. Связь с белками плазмы крови энаприлата в диапазоне терапевтических доз составляет 60 % . Кроме превращения в эналаприлат эналаприл не подвергается значительной биотрансформации. Эналаприлат в основном выводится почками. В моче преимущественно определяются эналаприлат (около 40% дозы) и неизмененный эналаприл (около 20%). Фармакокинетика у отдельных групп пациентов. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) 40-60 мл/мин) после приема эналаприла в дозе 5 мг 1 раз в день площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) эналаприлата примерно в 2 раза больше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. При тяжелой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин) показатель AUC увеличивался примерно в 8 раз. Т1/2 эналаприлата после многократного применения при тяжелой почечной недостаточности удлиняется, а время достижения равновесного состояния уменьшается. Эналаприлат удаляется при гемодиализе, скорость выведения - 62 мл/мин.

Показания к применению

Эссенциальная гипертензия любой степени тяжести. Реноваскулярная гипертензия. Сердечная недостаточность любой степени тяжести. У пациентов с наличием клинических проявлений сердечной недостаточности препарат также показан для: повышения выживаемости пациентов; замедления прогрессирования сердечной недостаточности; снижения частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности. У пациентов без клинических симптомов сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка препарат показан для: замедления развития клинических проявлений сердечной недостаточности; снижения частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Препарат показан для: уменьшения частоты развития инфаркта миокарда; снижения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

Способ применения и дозировка

Препарат принимают внутрь, независимо от времени приема пищи. В зависимости от степени тяжести АГ начальная доза составляет 10-20 мг 1 раз в сутки. При легкой степени АГ рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг 1 раз в сутки. При других степенях АГ начальная доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза - 1 таблетка 20 мг 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально для каждого пациента, но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки. Поскольку у пациентов данной группы и АД, и почечная функция могут быть особенно чувствительны к ингибированию АПФ, терапию начинают с низкой начальной дозы - 5 мг и менее. Затем доза подбирается в соответствии с потребностями и состоянием пациента. Обычно эффективная доза - 20 мг препарата 1 раз в сутки при ежедневном приеме. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов, которые незадолго до этого принимали диуретики. После первого приема препарата может развиться симптоматическая артериальная гипотензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов, которые принимают диуретики. Препарат рекомендуется применять с осторожностью, так как у данных пациентов может наблюдаться нарушение водно-электролитного баланса. Прием диуретиков следует прекратить за 2-3 дня до начала терапии препаратом. Если это невозможно, то начальную дозу препарата следует снизить (до 5 мг или менее) для определения первичного эффекта препарата на АД. Далее дозу следует подбирать с учетом клинической картины и состояния пациента. При почечной недостаточности должен быть увеличен интервал между приемами препарата и/или уменьшена доза. КК, мл/мин - начальная доза, мг/сут: >30 мл/мин - <80 мл/мин – 5-10 мг/сут; >10 мл/мин - <30 мл/мин – 2,5 мг/сут; <10 мл/мин – 2,5 мг/сут в дни диализа. Начальная доза препарата у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или с бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг. При этом применение препарата должно проводиться под тщательным врачебным контролем для определения первичного эффекта препарата на АД. Для лечения сердечной недостаточности с выраженными клиническими проявлениями препарат обычно применяется совместно с диуретиками и, при необходимости, с сердечными гликозидами. В случае отсутствия симптоматической артериальной гипотензии (возникшей в результате лечения препаратом или после ее коррекции дозу препарата следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которая применяется либо однократно, либо делится на 2 приема в зависимости от переносимости препарата пациентом. Подбор дозы может проводиться в течение 2-4 недель или в более короткие сроки, если имеются остаточные признаки и симптомы сердечной недостаточности. Такой терапевтический режим эффективно снижает показатели смертности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Как до, так и после начала лечения препаратом следует проводить регулярный контроль АД и функции почек, поскольку сообщалось о развитии в результате приема препарата артериальной гипотензии с последующим (более редко) возникновением острой почечной недостаточности (ОПН). У пациентов, принимающих диуретики, доза диуретиков по возможности должна быть снижена до начала лечения препаратом. Развитие артериальной гипотензии после приема первой дозы препарата не означает, что артериальная гипотензия повторно разовьется при длительном лечении, и не указывает на необходимость прекращения приема препарата. При лечении препаратом следует также контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к эналаприлу, другим компонентам препарата или другим ингибиторам АПФ. Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим применением ингибиторов АПФ, наследственный ангионевротический отек Квинке или идиопатический ангионевротический отек. Одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела). Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией. Одновременное применение с комбинированными лекарственными препаратами, содержащими сакубитрил/валсартан. Применение препарата следует начинать не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы комбинированного препарата, содержащего сакубитрил/валсартан. Беременность и период грудного вскармливания. Порфирия. Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, так как в состав препарата входит лактоза.

Побочное действие

Классификация частоты развития побочных эффектов, рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): очень часто >1/10, часто от > 1/100 до < 1/10, нечасто от >1/1000 до < 1/100, редко от> 1/10000 до < 1/1000, очень редко от < 1/10000, частота неизвестна - неможет быть оценена на основе имеющихся данных. В каждой группе нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения их серьезности. Со стороны органов кроветворения: нечасто: анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко: нейтропения, снижение гемоглобина и гемагокрита, тромбоцитопсния, агранулоцитоз, угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, лимфоаденоиатия, аутоиммунные заболевания. Со стороны обмена веществ: нечасто: гипогликемия. Со стороны нервной системы: часто: головная боль, депрессия; нечасто: спутанность сознания, бессонница, сонливость, парестезия, повышенная возбудимость, вертиго; редко: изменение характера сновидений, расстройства сна. Со стороны органов чувств: часто: изменение вкусового восприятия; нечасто: шум в ушах; очень редко: нечеткость зрения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто: головокружение; часто: выраженное снижение АД (в том числе ортостатическая гипотензия), синкопе, боль в груди, нарушения ритма сердца, стенокардия; нечасто: ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или инсульт, возможно обусловленные резким падением АД у пациентов из группы высокого риска; редко: синдром Рейно. Со стороны дыхательной системы: очень часто: кашель; нечасто: ринорея, боль в горле и охриплость голоса, бронхоспазм/бронхиальная астма; редко: одышка, легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония. Со стороны пищеварительной системы: очень часто: тошнота; часто: диарея, боль в животе, метеоризм; нечасто: илеит, кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, пептическая язва; редко: нарушение функции печени и желчевыделения, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), включая печеночный некроз, холестаз (включая желтуху), стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко: ангионевротический отек кишечника. Со стороны кожных покровов: часто: кожная сыпь, реакции повышенной чувствительности/ангионевротический отек (описан ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани); нечасто: повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция; редко: мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит; токсический эпидермальный некролиз, пузырчатка (пемфигус), эритродермия. Описан симптомокомплекс, который может включать: лихорадку, миалгию/миозит, артралгию/артрит, серозиг, васкулит, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз и эозинофилию, положительный тест на ангинуклеарные антитела. Могут иметь место: кожная сыпь, реакции фотосенсибилизации или другие кожные проявления. Со стороны мочеполовой системы: нечасто: нарушение функции почек, протеинурия, почечная недостаточность, импотенция: редко: олигурия, гинекомастия. Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто: мышечные судороги. Лабораторные показатели: часто: гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови; нечасто: повышение концентрации мочевины в сыворотке крови, гипонатриемия: редко: повышение активности «печеночных» ферментов, повышение концентрации билирубина в сыворотке крови. Прочие: частота неизвестна: синдром неадекватной секреции аптидиурегического гормона. Нежелательные явления, выявленные в ходе постмаркетингового применения препарата. однако причинно-следственной связи с приемом препарата не установлено: инфекции мочевыводящих путей, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, остановка сердца, фибрилляция предсердий, опоясывающий герпес, мелена, атаксия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркт легкого, гемолитическая анемия, включая случаи гемолиза у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеиазы.

Передозировка

Симптомы: примерно через 6 часов после приема внутрь - выраженное снижение АД, вплоть до развития коллапса, нарушения водно-электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, ощущение сердцебиения, брадикардия, головокружение, тревога, кашель, судороги, ступор. После приема внутрь 300 мг и 440 мг эналаприла сывороточные концентрации эналаприлата в плазме крови превышали обычные терапевтические концентрации в 100 и в 200 раз соответственно. Лечение: пациента следует перевести в положение «лежа на спине» с приподнятыми вверх ногами. В легких случаях показаны промывание желудка и прием внутрь активированного угля, в более тяжелых случаях - внутривенная инфузия 0.9 % раствора натрия хлорида, плазмозаменителей, при необходимости - внутривенное введение катехоламинов: Возможно выведение эналаприлата путем гемодиализа, скорость выведения - 62 мл/мин. Пациентам с брадикардией, устойчивой к терапии, показана имплантация водителя ритма. Следует тщательно контролировать сывороточное содержание электролитов и сывороточную концентрацию креатинина.

Взаимодействие

Риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе ОПН) выше в случае двойной блокады РААС, т. е. при одновременном применении АРА II, ингибиторов АПФ или алискирена, в сравнении с применением препарата одной из перечисленных групп. При необходимости одновременного применения препаратов рекомендовано контролировать АД, функцию почек и водно-электролитный баланс. Одновременное применение эналаприла с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) противопоказано и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. Хотя содержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получающих эналаприл, может возникнуть гиперкалиемия. Одновременное применение эналаприла и калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, гриамтерен, амилорид), препаратов калия или калийсодержащих заменителей, а также применение других препаратов, способствующих повышению содержания калия в плазме крови (например, гепарин) может привести к гиперкалиемии. Следует также соблюдать осторожность при одновременном назначении эналаприла с другими препаратами, повышающими содержание калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол). поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик (такой как амилорид). Поэтому комбинация эналаприла с вышеуказанными препаратами не рекомендуется. При необходимости одновременного применения следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать сывороточное содержание калия. Предшествующая терапия высокими дозами диуретиков может привести к уменьшению ОЦК и увеличению риска развития артериальной гипотензии во время начала терапии эналаприлом. Чрезмерное антигипертензивное действие можно уменьшить путем отмены диуретика, увеличения потребления воды или поваренной соли, а также при условии начала лечения эналаприлом с низкой дозы. Одновременное с эналаприлом применение бета-адреноблокаторов, альфа- адреноблокаторов, ганглиоблокирующих средств, метилдопы, блокаторов «медленных» кальциевых каналов, нитроглицерина или других нитратов может дополнительно снижать АД. При одновременном применении ингибиторов АПФ с препаратами лития наблюдали преходящее повышение сывороточной концентрации лития и развитие интоксикации литием. Применение тиазидных диуретиков может привести к дополнительному повышению сывороточной концентрации лития и риска интоксикации литием при одновременном применении ингибиторов АПФ. Одновременное применение эназаприла с литием не рекомендуется. При необходимости применения такой комбинации следует тщательно контролировать сывороточные концентрации лития. Одновременное применение некоторых анестезирующих средств, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств (нейролептиков) с ингибиторами А11Ф может привести к дополнительному снижению АД. Одновременное применение НПВП (в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2) может ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ или АРА II. НПВП и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект в отношении повышения содержания калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Этот эффект обратим. В редких случаях возможно развитие ОПН, особенно у пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов пожилого возраста или с выраженной гиповолемией, в том числе на фоне применения диуретиков). Перед началом терапии необходимо восполнить ОЦК. Во время лечения рекомендуется контролировать функцию почек. Эпидемиологические исследования дают основания предполагать, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулин и гипогликемические средства для приема внутрь) может приводить к усилению гипогликемического эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще гипогликемия развивается в первые недели терапии у пациентов с нарушением функции почек. Этанол усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивное действие ингибиторов АПФ. Безопасно одновременное применение эналаприла с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), тромболитиками и бета-адреноблокаторами. Ослабляет действие лекарственных препаратов, содержащих теофиллин. Одновременное применение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития лейкопении. При одновременном применении с аллопуринолом повышается риск развития аллергической реакции, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Одновременное применение с ингибиторами АПФ может увеличить риск развития гиперкалиемии. Рекомендуется проведение мониторинга содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется проведение мониторинга содержания калия в сыворотке крови. Антациды могут уменьшать биодостунность ингибиторов АПФ. При применении ингибиторов АПФ, в том числе эналаприла, у пациентов, получающих внутривенно препарат золота (натрия ауротиомалат), был описан симгпомокомплекс, включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию. У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы mTOR, увеличивается риск развития ангионевротического отека. Пациенты, одновременно применяющие ко-гримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол), могут подвергаться повышенному риску развития гиперкалиемии. У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы ДПП-IV, увеличивается риск развития ангионевротического отека. У пациентов, одновременно применяющих рацекадотрил, увеличивается риск развития ангионевротического отека. Одновременное применение ингибиторов АПФ с комбинированными лекарственными препаратами, содержащими сакубитрил/валсартан, противопоказано, так как увеличивается риск развития ангионевротического отека. Одновременное применение с ингибиторами АПФ может увеличить риек развития ангионевротического отека. Не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического взаимодействия эналаприла с гидрохлоротиазидом, фуросемидом, дигоксином, тимололом, метилдопой, варфарином, индометацином, сулиндаком и циметидином. При одновременном применении с пропранололом снижается концентрация эналаприлага в сыворотке крови, но данный эффект клинически незначим.

Особые указания

С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, первичный гиперальдостеронизм, гиперкалиемия, состояние после трансплантации почки, аортальный стеноз и/или митральный стеноз (с нарушением гемодинамики), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП), состояния со сниженным объемом циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе диарея, рвота), системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и др.), ишемическая болезнь сердца (ИБС), угнетение костномозгового кроветворения, цереброваскулярные заболевания (например, недостаточность мозгового кровообращения и др.), сахарный диабет, почечная недостаточность (протеинурия - более 1 г/сутки), печеночная недостаточность, пациенты, соблюдающие диету с ограничением поваренной соли или находящиеся на гемодиализе, одновременное применение с иммунодепрессантами и диуретиками, возраст старше 65 лет. Применение препарата во время беременности противопоказано. Эпидемиологические данные о риске тератогенных эффектов ингибиторов АПФ во время беременности не дают возможность сделать окончательные выводы. Тем не менее, нельзя исключить вероятность риска их развития. В случае необходимости применения ингибиторов АПФ. пациентку необходимо перевести на терапию другим, разрешенным гипотензивным препаратом с доказанным профилем безопасности для беременных. При подтверждении беременности препарат необходимо отменить как можно раньше. Применение во втором и третьем триместрах беременности может вызывать фетотоксические эффекты (нарушение функции почек, олигогидрамнион, замедление окостенения костей черепа плода) и неонатальные токсические эффекты (почечную недостаточность, артериальную гипотензию, гиперкалиемию). Если ингибитор АПФ принимался во втором и третьем триместрах беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и костей черепа плода. В тех редких случаях, когда применение ингибитора АПФ во время беременности считается необходимым, следует проводить периодические УЗИ для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе УЗИ олигогидрамниопа необходимо прекратить прием препарата. Пациентка и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повреждении плода. Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблюдается развитие олигогидрамниопа. то в зависимости от срока беременности для оценки функционального состояния плода может быть необходимо проведение стрессового теста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода. Учитывая риск развития артериальной гипотензии, новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ во время беременности, должны находиться под наблюдением. Эналаприл проникает через плаценту, из кровотока новорожденного он может быть частично удален с помощью перитонеального диализа, также теоретически может быть удален и посредством обменного переливания крови. Эналаприл и эналаприлат определяются в грудном молоке в следовых концентрациях, поэтому при необходимости применения препарата грудное вскармливание следует прекратить. Симптоматическая артериальная гипотензия развивается редко у пациентов с неосложненной АГ. Артериальная гипотензия со всеми клиническими проявлениями может наблюдаться после первого приема препарата у пациентов с гиповолемией, в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Развитие симптоматической артериальной гипотензии более вероятно у пациентов с тяжелой степенью сердечной недостаточности вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. У таких пациентов лечение следует начинать и проводить под наблюдением врача вплоть до оптимальной коррекции дозы препарата и/или диуретика. Аналогичная тактика может применяться к пациентам с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозгового кровообращения. В случае развития выраженной артериальной гипотензии пациенту следует придать положение «лежа на спине», ноги приподнять и, при необходимости, внутривенно ввести 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему лечению препаратом после стабилизации АД и ОЦК. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АД возможно дополнительное его снижение при приеме препарата. Этот эффект является предсказуемым и обычно не является основанием для прекращения терапии. Если артериальная гипотензия сопровождается клиническими симптомами, следует уменьшить дозы и/или отменить диуретик и/или препарат. Как и все вазодилагаторы, ингибиторы АПФ следует применять осторожно у пациентов с клапанной обструкцией и гипертрофией выносящего тракта левого желудочка. Не следует назначать пациентам с кардиогенным шоком и гемодинамически значимой обструкцией левого желудочка. У пациентов с почечной недостаточностью (КК < 80 мл/мин) начальную дозу препарата следует подбирать, в первую очередь, с учетом КК, а затем - с учетом клинического ответа на лечение. У таких пациентов следует регулярно контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, при лечении препаратом возможно развитие почечной недостаточности. Изменения обычно были обратимы после отмены препарата. У некоторых пациентов с АГ, у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала лечения, наблюдалось незначительное и преходящее увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови при применении препарата одновременно с диуретиком. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата и/или отмена диуретика. Подобная ситуация указывает на возможность скрытого стеноза почечной артерии. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышен риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. На снижение функции почек могут указывать только незначительные изменения сывороточной концентрации креатинина. У таких пациентов лечение следует начинать с малых доз под тщательным наблюдением врача. Необходимо осторожно титровать дозу и контролировать функцию почек. Опыт применения препарата у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует. Поэтому лечение таких пациентов препаратом не рекомендуется. Одновременное применение эналаприла с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) противопоказано и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. В редких случаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась развитием синдрома, начинающегося с холестагической желтухи и гепатита вплоть до развития фульминантного некроза печени. Механизм развития этого синдрома неизвестен. При появлении желтухи или значительном повышении активности «печеночных» ферментов необходимо немедленно прекратить лечение ингибитором АПФ. установить тщательное наблюдение за пациентом и. при необходимости, провести необходимое лечение. У пациентов, применявших ингибиторы АПФ. описаны случаи нейтропении/агранулоцитоза. громбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек в отсутствие других осложнений нейтропения развивается редко. Препарат необходимо с очень большой осторожностью применять у пациентов с заболеваниями соединительной ткани (в том числе системной красной волчанкой, склеродермией), одновременно получающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, а также с сочетанием этих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. Если пациенты все же принимают препарат, то рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либо признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая препарат, зарегистрированы сообщения о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, голосовых складок и/или гортани в любое время после начала лечения. В случаях развития таких симптомов следует немедленно отменить препарат и наблюдать за пациентом до полного их исчезновения. Даже в случае наличия отека только языка, когда возникает только затруднение глотания без респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, так как применение антигистаминных средств и глюкокортикостероидов может оказаться недостаточным. Ангионевротический отек гортани или языка может быть в очень редких случаях фатальным. Отек языка, голосовых складок или гортани могут привести к обструкции дыхательных путей, особенно после операции на дыхательных путях в анамнезе. При наличии отека языка, голосовых складок или гортани показана соответствующая терапия, которая может включать в себя: подкожное введение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) (0,3 мл-0,5 мл) и/или меры, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (интубация или трахеостомия). Среди пациентов негроидной расы, получающих терапию ингибитором АПФ, частота развития ангионевротического отека выше, чем среди пациентов другой расовой принадлежности. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с ингибиторами АПФ. имеют повышенный риск развития ангионевротического отека при приеме любого ингибитора АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, содержащими комбинацию сакубитрил/валсартан, противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека. Применение комбинированного лекарственного препарата сакубитрил/валсартан не следует начинать ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы эналаприла. Лечение эналаприлом также нельзя начинать ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы комбинированного препарата, содержащего сакубитрил/валсартан. Пациенты, одновременно применяющие ингибитор АПФ и ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус), рацекадотрил, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) (глиптины), в том числе, вилдаглиптин, могут подвергаться повышенному риску развития ангионевротического отека (например, отечность дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или отсутствием такового). Следует проявлять осторожность при назначении рацекадотрила. ингибиторов mTOR (например, сиролимуса. эвсролимуса, темсиролимуса) и ингибиторов ДПП-4 (глиптинов), в том числе, вилдаглигггина, пациентам, уже принимающим ингибитор АПФ. Анафилактоидные реакции при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (гименоптера) У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизации ядом перепончатокрылых, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для профилактики таких реакций необходимо временно прекратить прием ингибитора АПФ при проведении процедур десенсибилизации. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с помощью декстран сульфата, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакций можно избежать, если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза. Вследствие повышения риска анафилактоидных реакций не следует применять препарат пациентам, находящимся на гемодиализе с применением высокопроточных полиакрилонитриловых мембран, подвергающихся аферезу ЛПНП с помощью декстран сульфата. При необходимости проведения гемодиализа, целесообразно применять диализные мембраны другого типа, либо гипотензивные препараты другой группы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АИФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в плазме крови. При применении препарата может возникнуть «сухой», непродуктивный, длительный кашель, который исчезает после прекращения применения ингибиторов А11Ф. что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе кашля на фоне применения ингибитора АПФ. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологические процедуры) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении препарата. При обширных хирургических вмешательствах или проведении об