Ботокс лиоф. д/р-ра для в/м введ. 100ЕД №1

Наименование

Ботокс лиоф. д/р-ра для в/м введ. 100ЕД №1

Производитель / Страна

Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд / Ирландия

Условия отпуска

Отпускается по рецепту

Действующее вещество

Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс

Состав

Действующее вещество: ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс: 100 ЕД. Вспомогательные вещества: альбумин человека сывороточный - 0,5 мг, натрия хлорид - 0,9 мг.

Фармакологическая группа

Миорелаксанты смешанного действия

Фармакологическое действие

Фармакодинамика. Ботулинический токсин типа А блокирует периферическмй выброс ацетилхолина в пресинаптических холинергических нервных окончаниях путем расщепления SNAP-25, белка, принимающего участие в процессе экзоцитоза ацетилхолина из везикул, расположенных в нервных окончаниях. После инъекции происходит первоначальное быстрое высокоаффинное связывание токсина со специфичными клеточными рецепторами. За этим следует трансфер токсина через плазматическую мембрану с помощью рецептор-опосредованного эндоцитоза. Финальный этап - высвобождение токсина в цитозоль.Этот процесс сопровождается постепенным ингибированием высвобождения ацетилхолина. Клинические признаки проявляются в течение 2-3 дней, причем максимальный эффект наблюдается в течение 5-6 недель после инъекции. Клинические данные свидетельствуют о том, что препарат уменьшает боль и нейрогенное воспаление и повышает температурный болевой порог кожи в капсаицин-индуцированной тригеминальной сенсибилизации. Восстановление нервно-мышечной передачи происходит обычно в течение 12 недель после инъекции в результате регенерации нервных терминалей и восстановления связей с концевыми пластинами. После интрадетрузной инъекции препарат воздействует на эфферентные пути детрузорной активности посредством ингибирования высвобождения ацетилхолина. Кроме того, препарат может ингибировать афферентные нейротрансмиттеры и сенсорные пути. Фармакокинетика. Исследования распределения, проведенные на крысах, демонстрируют медленную мышечную диффузию 125I-комплекса ботулинического нейротоксина А в икроножную мышцу после инъекции, затем быстрый системный метаболизм и выделение с мочой. Количество меченого изотопом материала в мышце сокращалось за период полувыведепия, равный примерно 10 часам. В точке инъекции радиоактивность была связана с большими молекулами протеина, а в плазме крови - с малыми молекулами, что свидетельствует о быстром системном метаболизме субстрата. В течение 24 часов после введения дозы 60% радиоактивности было выведено с мочой. Токсин, вероятно, разрушается протеазами и молекулярные компоненты метаболизируются обычными путями метаболизма. Классических исследований абсорбции, распределения, биотрансформации и выведения активной субстанции не проводили в связи с природой данного препарата. Фармакологический эффект препарата развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначительны. Можно полагать, что имеет место небольшое системное распределение терапевтических доз препарата. Клинические исследования с использованием электромиографии отдельных волокон показали увеличение электрофизиолгической нервно-мышечной активности в мышцах, удаленных от точки инъекции, которое не сопровождалось никакими клиническими признаками или симптомами. В терапевтических дозах препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер. Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5% случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата, а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.

Показания к применению

Блефароспазм; гемифациальный спазм; цервикальная дистония (спастическая кривошея); фокальная спастичность - ассоциированная с динамической деформацией стопы по типу «конская стопа» вследствие спастичности у пациентов 2 лет и старше с детским церебральным параличом, находящихся на амбулаторном лечении, запястья и кисти у взрослых пациентов, перенесших инсульт; голеностопа у взрослых пациентов, перенесших инсульт; страбизм (косоглазие); дисфункция мочевого пузыря - идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря с недержанием мочи, императивными позывами к мочеиспусканию и частым мочеиспусканием у взрослых в случае недостаточной эффективности или непереносимости антихолинергической терапии; недержание мочи у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора (нейрогенный мочевой пузырь) в результате хронического субцервикального повреждения спинного мозга или рассеянного склероза; облегчение симптомов мигрени, отвечающей критериям хронической мигрени (головные боли присутствуют 15 дней в месяц или более, из них не менее 8 дней - мигрень) при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости; временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки») у взрослых.

Способ применения и дозировка

Детальные рекомендации по применению и дозировкам указаны для каждого конкретного показания ниже. Лечение препаратом должно осуществляться только врачами соответствующей квалификации, прошедшими специальную подготовку для проведения данного вида лечения с использованием требуемых инструментов. Диагностирование хронической мигрени и лечение ее препаратом осуществляются исключительно под наблюдением неврологов, которые являются специалистами в лечении хронической мигрени. Инъекции могут проводиться в амбулаторных условиях. При начале терапии необходимо использовать минимальные рекомендуемые дозы. При последующих курсах инъекций эта доза может быть постепенно увеличена до максимальной рекомендованной дозы, если это необходимо. При лечении взрослых больных по одному или более показаниям максимальная кумулятивная доза, как правило, не должна превышать 360 ЕД при соблюдении 3 месячного интервала. Универсальные оптимальные дозы и количество внутримышечных инъекций не определены для всех показаний. В таких случаях индивидуальный режим лечения для конкретного пациента должен быть определен врачом. Оптимальные дозы должны подбираться с помощью титрации, но рекомендуемая максимальная доза препарата не должна быть превышена. Правила приготовления и хранения раствора для инъекций Приготовление раствора для инъекций и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности, покрытой бумажным полотенцем, что дает возможность быстро удалить пролитый препарат. Растворение препарата производят только 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций, выполняя следующие действия: флакон с препаратом помещают на рабочую поверхность (как указано выше), снимают с него защитную пластиковую крышечку, верхнюю часть алюминиевого колпачка вместе с резиновой пробкой обрабатывают спиртом. Затем резиновую пробку прокалывают стерильной иглой размером 23-25 G и вводят необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон не используют. Инструкция по разведению содержимого флаконов препарата для лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря: 1. Растворить содержимое флакона 200 ЕД препарата в 8 мл стерильного физиологического раствора без консервантов (натрия хлорид раствор для инъекций 0,9%) и осторожно перемешать. 2. Набрать 4 мл полученного раствора из флакона в шприц емкостью 10 мл. 3. Для завершающего разведения прибавить 6 мл стерильного физиологического раствора без консервантов (натрия хлорид раствор для инъекций 0,9%) в шприц емкостью 10 мл и осторожно перемешать. В результате шприц емкостью 10 мл будет содержать 100 ЕД разведенного препарата. Использовать сразу после разведения в шприце. Утилизировать неиспользованный физиологический раствор. Инструкция по разведению содержимого флаконов препарата для лечения недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностыо детрузора: 1. Растворить содержимое флакона 200 ЕД препарата в 6 мл стерильного физиологического раствора без консервантов (натрия хлорид раствор для инъекций 0,9%) и осторожно перемешать. 2. Набрать по 2 мл полученного раствора из флакона в каждый из трех шприцев емкостью 10 мл. 3. Для завершающего разведения прибавить по 8 мл стерильного физиологического раствора без консервантов (натрия хлорид раствор для инъекций 0,9%) в каждый из трех шприцев емкостью 10 мл и осторожно перемешать. В результате вы получите три шприца емкостью по 10 мл каждый, содержащих суммарно 200 ЕД разведенного препарата. Использовать сразу после разведения в шприце. Утилизировать неиспользованный физиологический раствор. Растворение препарата для применения по другим показаниям (итоговая доза (ЕД в 0,1 мл) - количество растворителя (натрия хлорида раствора для инъекций 0,9%), добавленного во флакон (мл)): 20 ЕД - 1 мл; 10 ЕД - 2 мл; 5 ЕД - 4 мл; 2,5 ЕД - 8 мл; 1,25 ЕД - не применимо. Растворитель во флакон следует прибавлять аккуратно: легкими вращательными движениями флакона смешивая лиофилизат с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата.Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без видимых посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция. Раствор препарата может храниться в холодильнике при температуре 2-8°С в течение 24 часов в оригинальном флаконе. На этикетке необходимо записать дату и время разведения. После разведения препарат должен быть использован в течение 24 часов при условии правильного хранения. Неиспользованный раствор должен быть утилизирован. При назначении препарата следует учитывать, что единицы действия препарата являются специфическими и не могут сравниваться с таковыми других препаратов, содержащих ботулинический токсин. Доза препарата и точки для инъекций определяются индивидуально у каждого пациента в соответствии с выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В некоторых случаях для более точного установления локализации патологического процесса используется электромиография (ЭМГ). Лечение блефароспазма и гемифациального спазма. Раствор препарата вводят иглой размером 27-30G/0,40-0,30мм. Для лечения двустороннего блефароспазма препарат вводят поверхностно в верхнее веко в медиальный и латеральный отделы круговой мышцы глаза и в нижнее веко в латеральный отдел круговой мышцы глаза. Другие точки для инъекции: претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и область лба (при влиянии возникающего в ней спазма на зрение). Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века. Начальная доза составляет 1,25 - 2,5 ЕД препарата в каждую точку введения. Суммарная начальная доза не должна превышать 25 ЕД с каждой стороны. Эффект от действия препарата проявляется в течение первых трех дней после процедуры и достигает максимальной выраженности через 1-2 недели после нее. Продолжительность эффекта от действия препарата достигает 3 месяцев, после чего процедуру можно повторить. Если эффект от первоначального лечения расценивается как недостаточный, при повторном введении препарата дозу можно увеличить не более, чем вдвое. Однако, введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции не сопровождается существенным улучшением клинического эффекта. При лечении блефароспазма суммарная доза препарата за 12 недель не должна превышать 100 ЕД. Лечение пациентов с гемифациальным спазмом осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза препарата при лечении гемифациального спазма должна быть такой же как при блефароспазме. Безопасность и эффективность препарата в лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей (в возрасте до 12 лет) не продемонстрированы. Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи). Раствор препарата вводят иглой размером 25-30G/0,50-0,30мм. В клинических исследованиях, проводившихся с целью установления безопасности и эффективности препарата при цервикальной дистонии, дозы разведенного препарата варьировали от 140 до 280 ЕД. Также имеются данные об использовании доз от 95 до 360 ЕД (средняя доза примерно 240 ЕД). Как и при любом медикаментозном лечении, для пациентов, не получавших ранее терапии ботулиническим токсином, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. Доза, вводимая в каждую точку, не должна быть более 50 ЕД. В грудинно-ключичнососцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата. Для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД, при последующих курсах дозу корректируют с учетом ответа на начальное лечение. При любом разовом введении не следует превышать общую дозу 300 ЕД. Оптимальное количество точек для инъекции зависит от размера мышцы. При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации. В случаях, сопровождающихся подъемом плеча, препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу поднимающую лопатку на стороне поражения. При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон. При наклоне головы вперед препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух недель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости, лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 педель не рекомендуются. При сложных формах кривошеи или слабом эффекте от лечения следует провести ЭМГ мышц шеи для более точного установления локализации напряженных мышц. Безопасность и эффективность препарата в лечении спастической кривошеи у детей (в возрасте до 12 лет) не продемонстрированы. Лечение фокальной спастичности у детей с детским церебральным параличом. Раствор препарата вводят иглой размером 23-26G/0,60-0,45 мм. При лечении спастичности и эквино-варусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом раствор препарата вводят в 2 точки каждой головки икроножной мышцы (медиальной и латеральной). При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья, при перекрещивании бедер - дополнительно в приводящие мышцы бедра. При гемиплегии начальная рекомендованная общая доза составляет 4 ЕД/кг массы тела в пораженную конечность. При диплегии начальная рекомендованная общая доза составляет 6 ЕД/кг массы тела на обе пораженные конечности. Общая доза не должна превышать 200 ЕД. Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину, но не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций препарата могут способствовать ортопедическая коррекция, растяжение мышц и физиотерапия. Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт. Раствор препарата вводят иглой размером 25G, 27G или 30G. Длина иглы должна выбираться на основании глубины локализации мышцы. Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение препарата в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы. Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекций необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами, числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженностью спастичности, наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение. Дозы препарата при введении в мышцы кисти: глубокий сгибатель пальцев - 15-50 ЕД, 1-2 точки; поверхностный сгибатель пальцев - 15-50 ЕД, 1-2 точки; лучевой сгибатель запястья - 15-60 ЕД, 1-2 точки; локтевой сгибатель запястья - 10-50 ЕД, 1-2 точки; мышца, приводящая большой палец - 20 ЕД, 1-2 точки; длинный сгибатель большого пальца кисти - 20 ЕД, 1-2 точки. В клинических исследованиях на один курс лечения использовали дозы от 200 до 240 ЕД, распределенные между выбранными мышцами. В контролируемых клинических исследованиях пациентов наблюдали в течение 12 недель после одного курса лечения. Улучшение мышечного тонуса отмечалось в течение 2 недель, максимальный эффект обычно отмечался в течение 4-6 недель. В открытом неконтролируемом дополнительном исследовании большинству пациентов проводили повторные инъекции через 12-16 недель после начального введения, когда действие препарата на мышечный тонус уменьшилось. Максимальная суммарная доза для таких пациентов, получивших 4 курса инъекций в течение 54 недель, составляла 960 ЕД. Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы препарата и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу. У больных с фокальной спастичностью используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения. Лечение фокальной спастичности голеностопа у пациентов, перенесших инсульт. Раствор препарата вводят иглой размером 25G, 27G или 30G. Длина иглы должна выбираться на основании глубины локализации мышцы. Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, рекомендуется использовать ЭМГ-контроль, стимуляцию нервных волокон или УЗИ. Точная дозировка должна определяться на индивидуальной основе в соответствии с размерами, количеством и расположением мышц, вовлеченных в патологический процесс, тяжестью спастичности, мышечной слабости и реакции пациента на предыдущее лечение. Рекомендованная терапевтическая доза при спастичности нижней конечности, затрагивающей голеностопную область, составляет 300 ЕД, распределенных на три мышцы. Дозы препарата Ботокс ® при лечении спастичности нижней конечности (мышца - суммарная доза, число точек для инъекции): икроножная - медиальная головка 75 ЕД, 3 точки, латеральная головка - 75 ЕД, 3 точки; камбаловидная - 75 ЕД, 3 точки; задняя большеберцовая - 75 ЕД, 3 точки. При условии, что врач сочтет целесообразным, повторная процедура должна быть проведена, когда уменьшится клинический эффект от предыдущей инъекции, но не ранее чем через 12 недель после нее. Лечение страбизма (косоглазия) Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 27G. Вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры. При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата, при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают. Начальные дозы: при введении в мышцы, осуществляющие вертикальные движения глазного яблока (верхнюю и нижнюю прямые мышцы) и при горизонтальном косоглазии менее 20 призматических диоптрий: от 1,25 до 2,5 ЕД для любой мышцы; при горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 2,5 до 5 ЕД для любой мышцы; При параличе отводящего нерва (VI нерва), сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 1,25 до 2,5 ЕД в медиальную прямую мышцу. Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры, нарастает в течение первой недели, сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случаи сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев. Приблизительно половине пациентов после первой инъекции препарата требуется его повторное введение в связи с неадекватным клиническим ответом мышц на первую процедуру или ввиду механических факторов: значительного отклонения или ограничения подвижности глазных яблок, а также при невозможности стабилизировать положение глаз за счет моторного компонента бинокулярного слияния (фузии). Рекомендуется обследовать больных через 7-14 дней после каждой инъекции для оценки эффекта от процедуры. Пациентам, у которых наблюдалось адекватное расслабление мышцы-мишени при первичном курсе терапии, дозу препарата при повторном введении оставляют без изменения. У пациентов с неполной релаксацией мышцы- мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить максимум до двукратной от первоначальной. Повторное введение препарата не следует осуществлять до угасания клинического эффекта от предыдущей процедуры, что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц. Максимальная рекомендованная доза для однократного введения в любую мышцу при лечении косоглазия составляет 25 ЕД. Лечение дисфункции мочевого пузыря. На момент лечения необходимо исключить инфекцию мочевыводящих путей. Профилактическая антибактериальная терапия назначается в течение 1-3 дней перед лечением, в день лечения и в течение 1-3 дней после лечения. Рекомендуется прекратить прием антиагрегаитных препаратов не менее чем за 3 дня до инъекции. Пациентам, получающим антикоагулянты, необходимо провести соответствующие мероприятия по снижению риска кровотечения. Введение препарата для лечения недержания мочи должны проводить только врачи, имеющие опыт диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря (например, урологи или урогинекологи). Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря. Перед введением препарата возможно проведение интравезикальной инстилляции разбавленного раствора местного анестетика, обладающего седативным эффектом или не обладающего таким эффектом. Перед проведением интравезикальной инстилляции местного анестетика необходимо опорожнить мочевой пузырь и промыть его стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Рекомендуемая доза препарата составляет 100 ЕД в виде 0,5 мл (5 ЕД) инъекций в 20 точек детрузора. Разведенный ботокс (100 ЕД/10 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен 0,9% раствором натрия хлорида для достижения надлежащей визуализации инъекций, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря. Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха. Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 20 инъекций по 0,5 мл (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см рисунок далее). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида для того, чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят 0,9% раствор натрия хлорида, заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение, как минимум, 30 минут после инъекций, и до момента самопроизвольного мочеиспускания. Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (средняя продолжительность эффекта в клинических исследованиях 3 фазы составляла 166 дней (примерно 24 недели) на основе запроса пациента о повторном лечении), но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь. Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора. Перед инъекцией, в соответствии с принятым в клинике подходом, используют внутрипузырное введение разведенного анестетика (в сочетании с седативными препаратами или без них) или общую анестезию. В случае местного введения анестетика в мочевой пузырь необходима катетеризация мочевого пузыря и его промывание стерильным 0,9% раствором натрия хлорида до начала следующих этапов инъекции препарата. Рекомендованная доза препарата Ботокс® составляет 200 ЕД, при этом вводят по 1 мл (около 6,7 ЕД) в 30 точек детрузора. Разведенный препарат (200 ЕД/30 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида с целью адекватной визуализации точек инъекции; однако следует избегать перерастяжения мочевого пузыря. Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха. Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 30 инъекций по 1 мл (общий объем 30 мл) в точки, расположенные на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида до достижения полной дозы. После завершения инъекций выводят 0,9% раствор натрия хлорида, заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение, как минимум, 30 минут после инъекций. Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (в клинических исследованиях средняя продолжительность составила 256-295 дней (36-42 недели) на основе запроса пациента о повторном лечении), но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь. Безопасность и эффективность препарата в лечении недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора у детей (в возрасте до 1 8 лет) не продемонстрированы. Лечение хронической мигрени. Диагноз хронической мигрени должен быть поставлен неврологом, а введение препарата возможно только под наблюдением невролога, являющегося специалистом в лечении хронической мигрени. Рекомендованная доза составляет 155-195 ЕД. Препарат вводится внутримышечно с помощью иглы 30G длиной 12,7 мм по 0,1 мл (5 ЕД) в 31-39 точек. Инъекции должны распределяться между 7 определенными мышечными областями головы/шеи. У пациентов с чрезвычайно толстыми мышцами шеи может потребоваться игла длиной 25 мм для инъекций в области шеи. За исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все мышцы препарат вводят с обеих сторон, при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина - на правой стороне головы и шеи. В случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1-3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную). Рекомендованная частота повторных инъекций - каждые 12 недель. Дозы препарата на каждую мышцу при хронической мигрени: затылочно-лобная мышца - 20 ЕД (4 точки для инъекций); мышца, сморщивающая бровь - 10 ЕД (2 точки для инъекций); мышца гордецов - 5 ЕД (1 точка для инъекций); затылочная мышца - от 30ЕД (6 точек для инъекций) до 40 ЕД (8 точек для инъекций); височная мышца - от 40 ЕД (8 точек для инъекций) до 50 ЕД (10 точек для инъекций); трапециевидная мышца - от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 50ЕД (10 точек для инъекций); шейные паравертебральные мышцы - 20 ЕД (4 точки для инъекций). Безопасность и эффективность препарата Ботокс" в лечении хронической мигрени у детей (в возрасте до 18 лет) не изучались. Временная коррекция внеш него вида морщин верхней трети лица (межбровные, лобные морщины , периорбитальные морщины типа «гусиные лапки») у взрослых. Оптимальные дозы и число точек инъекций в одну мышцу могут отличаться у разных пациентов, необходимо выбирать индивидуальный режим дозирования. Рекомендуемый объем введения в одну точку - 0,1мл. • Межбровные морщины: ботокс разводят 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций (200 ЕД/5 мл) и вводят стерильной иглой размером 30G. По 0,1 мл (4 ЕД) вводят в 5 точек: в мышцу, сморщивающую бровь - 2 точки с каждой стороны, в мышцу гордецов - 1 точка. Общая доза сос тавляет 20 ЕД. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь. При введении препарата в мышцу, сморщивающую бровь, инъекции необходимо производить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови. Сглаживание межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев. • Периорбитальные морщины ("гусиные лапки"). Ботокс вводят билатерально в 3 точки круговой мышцы глаза с наибольшей выраженностью морщин при улыбке (всего 6 точек). Обычно рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в каждую точку, на глубину 2-3 мм, общая доза составляет 6-18 ЕД с каждой стороны. Инъекции производятся на расстоянии не менее 1 см от края орбиты, кнаружи от вертикальной линии, проведенной через латеральный кантус, и не приближаясь к нижнему краю скуловой дуги. • Лобные морщины: ботокс вводят внутримышечно в каждую из 4 точек инъекций лобной мышцы. Рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в точки, располагающиеся с каждой стороны вдоль лобных складок с интервалом 1-2 см так, что общая доза составляет 8-24 ЕД. Для уменьшения риска птоза бровей инъекции должны осуществляться на расстоянии не менее 2-3 см от края брови. Общие рекомендации для всех показаний к применению При неэффективности первой процедуры, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо: клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать ЭМГ исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении; анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин нейтрализующих антител; повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А; при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры, ЭМГ-контроль, интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев. При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций следует рекомендовать другие методы лечения. Особые группы пациентов. Применение у пожилых. В целом, за исключением применения препарата для лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря, надлежащих исследований по изучению режима применения препарата у пожилых людей не проводилось. Рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. При лечении пожилых пациентов с отягощенным медицинским анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность. Применение у детей. Безопасность и эффективность препарата для лечения по каждому из показаний к применению не исследовались у детей и подростков в возрасте меньшем, чем указано ниже для данного показания: ДЦП - 2 года; блефароспазм, гемифациальный спазм - 12 лет; цервикальная дистония - 12 лет; спастичность верхней и нижней конечности после инсульта - 18 лет; идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря и нейрогенная гиперактивность детрузора - 18 лет. Пострегистрационная информация о возможном распространении токсина от точки введения редко касалась детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно с детским церебральным параличом. В основном, доза, используемая в данных случаях, превышала рекомендуемую. Данных о применении при почечной и печеночной недостаточности нет.

Противопоказания

Общие: гиперчувствительность в анамнезе к любому компоненту препарата; воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций); острая фаза инфекционных заболеваний; • беременность и грудное вскармливание. Блефароспазм и коррекция морщин верхней трети лица: выраженный гравитационный птоз тканей лица; выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век. Коррекция морщин верхней трети лица: миастения гравис или синдром Ламберта-Итона. Дисфункция мочевого пузыря: инфекция мочевыводящих путей на момент лечения; острая задержка мочи на момент лечения в отсутствие стандартной катетеризации; отказ/неспособность пациента пройти при необходимости катетеризацию мочевого пузыря после лечения. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: у пожилых пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствующей лекарственной терапией; у больных, имеющих дисфагию и аспирацию в анамнезе; у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, дисфагией, заболеванием легких или недавно перенесших аспирационную пневмонию; у пациентов с отягощенным анамнезом; при наличии воспаления в местах предполагаемых инъекций или в случае выраженной слабости или атрофии в мышце, в которую планируется вводить препарат; у пациентов с периферической моторной нейропатией (например, при амиотрофическом боковом склерозе или моторной нейропатии); у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно- мышечной передачи (например, при миастении гравис или синдроме Eaton Lambert); при введении препарата в непосредственной близости от легких, особенно их верхушек; • у больных, имеющих высокий риск развития закрытоугольной глаукомы, включая анатомическое сужение угла передней камеры. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ. Беременность: контролируемые исследования ботулинического токсина типа А с участием беременных женщин не проводились. Результаты исследований у животных выявили наличие репродуктивной токсичности. Потенциальный риск для человека не определен. Ботокс не следует применять во время беременности и у женщин детородного возраста, не использующих надежную контрацепцию, за исключением случаев крайней необходимости. Период грудного вскармливания: неизвестно, выделяется ли препарат в грудное молоко. Во время грудного вскармливания применение препарата не может быть рекомендовано. Влияние на репродуктивную функцию: не получено данных о влиянии ботулинического токсина типа А на репродуктивную функцию женщин. Результаты исследований репродуктивной функции у самцов и самок крыс продемонстрировали снижение фертильности.

Побочное действие

По данным клинических исследований следует ожидать приведенную ниже частоту развития нежелательных реакций для каждого из показаний к применению: блефароспазм - 35%, цервикальная дистония - 28%, детский церебральный паралич - 17%, фокальная спастичность запястья и кисти вследствие инсульта - 16%, фокальная спастичность голеностопа вследствие инсульта - 15%. В клинических исследованиях идиопатической гиперактивности мочевого пузыря частота нежелательных эффектов составила 26% после первой процедуры введения Ботокс® и 22% после проведения второй процедуры. В клинических исследованиях у пациентов с недержанием мочи, обусловленным нейрогенной гиперактивностью детрузора, частота нежелательных реакций составила 32% при первом применении и снижалась до 18% при повторном применении препарата. В исследованиях хронической мигрени частота реакций составила 26% при первой инъекции и снижалась до 11% при повторном введении. По данным 2 двойных слепых клини